EyeWorld Korea June 2017 Issue

June 2017 36 EWAP SECONDARY FEATURE Views from Asia-Pacific Paisan RUAMVIBOONSUK, MD Rajavithi Hospital Rajavithi Road, Phayatai, Bangkok 10400, Thailand Tel. no. +66-814894455 paisan.trs@gmail.com 출 혈성 경색성 망막 혈관염(HORV)은 상대적으로 최근에 발견되었으며, 약물 반응으로 인해 망막 혈관이 파괴되는 심각한 질환입니다. 이 질환은 치료에도 불구하고 회복하기 힘들 정도의 시력 손실을 유발할 수 있습니다. 대부분의 안구에서 결국 이전 시력을 회복하지 못합니다. HORV에 대한 가장 중요한 메시지는, 질환의 진단과 치료에 대한 것이 아니라, 안과 분야에서 가장 널리 행해지는 수술 중 하나인 백내장 수술과의 연관성을 주목해야 한다는 것입니다. HORV가대부분의경우, 백내장수술후안내염을예방하기위한전방내 vancomycin 주사와 관련이 있다는 사실은 이제 명백해졌습니다. HORV를 aminoglycoside와 같은 다른 예방적 항생제들이 유발할 수 있는 망막 독성 반응과 혼동해서는 안 됩니다. HORV가 수면 위로 떠오르면서, 백내장 수술 후의 전방 내 항생제 주사 방법에 대한 논란이 다시 점화되었습니다. 이 무서운 합병증을 피하기 위해 전방 내 항생제 주사를 시행하지 않는 것은 일견 일리가 있어 보입니다. 그러나 HORV의 유병률이 아직까지 매우 낮고, 다른 항생제를 사용하여 전방 내 주사 치료를 시행한 경우에 발생한 증례가 아직까지 없습니다. 따라서 백내장 수술 후 안내염의 예방을 위해 전방 내 항생제 주사 방법을 통상적으로 시행해야 하는지는 여전히 논란이 지속되는 주제입니다. Cefuroxime 또는 moxifloxacin을 사용한 전방 내 항생제 주사는 백내장 수술 후 안내염 발생을 유의하게 감소시켰다는 많은 문헌 증거들이 존재합니다. 두 약물에 대한 연구들이 일부 제한점들로 인해 비판을 받고 있지만, 전방 내 vancomycin 주사로 두 약물과 비슷한 결과를 얻었다는 연구 결과 또한 존재하지 않습니다. 불행하게도 전방 내 주사에 사용할 수 있는 항생제 제품은 많은 나라들에서 아직 승인을 받지 못했습니다. 미국 내에서 vancomycin은 이러한 현실적 이유로 인해 가장 많이 사용되고 있습니다. 안내염의 예방 뿐 아니라, 치료를 위해 유리체 내 vancomycin을 주사한 경우에도 HORV가 발생할 수 있습니다. 최근 36개의 안구에서 발생한 HORV 중 한 증례가 이 경우에 해당됩니다. Vancomycin은 지난 수 년간 유리체 내 주사 치료에 널리 사용되어 왔으나, 이번 증례를 제외하면 HORV 발생이 보고된 경우는 없었습니다. 이는 HORV 자체의 유병률이 매우 낮거나, 다른 질환으로 오진된 경우가 많기 때문으로 보입니다. 향후 HORV와 유리체 내 vancomycin 주사 사이의 연관성이 확실히 밝혀지면, 안내염의 치료에 있어 vancomycin을 배제하자는 논의가 안과 분야의 또 다른 뜨거운 주제로 떠오르게 될 것입니다. Editors’ note: Dr. Ruamviboonsuk declared no relevant financial interests. ophthalmology, Tufts University School of Medicine, Boston)에게 의 뢰되었다. 이 여성 환자는 1주일 간격 을 두고 양쪽 안구에 백내장 수술을 받았다. 1주일 후 첫 번째 수술을 한 안구의 시력 상실이 시작되었고, 망막 전문가가 처방한 스테로이드를 주입 하였다. 1주일 후 두 번째 수술을 한 안구에도 유사한 증상들이 나타났다. Dr. Witkin에게 의뢰된 시점에서 양안 의 심각한 경색성 망막 혈관염이 관찰 되었고, 망막 내 출혈 역시 발생하였 다. “그 때는 무슨 일이 벌어지고 있는 지 전혀 알지 못했습니다.” Dr. Witkin 은 말했다. 환자는 병원에 입원하여 다양한 염증성 및 감염성 질환에 대한 추가적 인 검사를 받았다. 그러나 그녀의 망막 병리를 설명할 수 있는 어떠한 원인도 찾아낼 수 없었다. 검사 결과 중 긍정 적인 소견은 전혀 없었다. 환자는 바이 러스성 망막염 의심 하 고용량 스테로 이드 치료를 받고 있었다. 결국 환자는 한쪽 눈은 완전히 실 명했고, 다른 쪽 눈의 시력은 20/200 으로 저하되었다. 환자가 퇴원하던 시 점에 Dr. Witkin은 Nicholson과 동료 들이 이와 유사한 것으로 보이는 두 증례들을 기술한 논문을 발표했다는 사실을 알게 되었다. 2 시간이 지나면서 이러한 증례들이 지역과 전국의 컨퍼 런스에서 발표되면서, 유사한 증례들 이 수면 위로 떠오르게 되었다. Dr. Witkin은 “이 질병과 van- comycin이 관련이 있다는 수많은 증 거들이 제시되었습니다.”라고 말했다. 안구 내 vancomycin 주사 방법은 아주 새롭게 떠오른 치료법이 아닌데, 이러한 HORV 증례들은 왜 최근에 와 서야 발견되기 시작한 것일까? Dr. Miller는 “HORV는 매우 드물 기 때문에 지금까지 인지하지 못한 것 으로 보입니다. 그리고 일부 HORV 증 례들은 아마 안내염으로 간주되어 치 료했을 것입니다. 아니면 그저 수술 후 불행하게도 중심 정맥 경색이 발생한 것으로 오인되었을 수도 있습니다. 증 상이 양쪽 안구에 나타나게 된다면 HORV와 다른 진단들을 감별할 수 있 습니다.”라고 말했다. 증상과 징후, 그리고 병인 David Chang, MD(clinical pro- fessor, University of California, San Francisco, and private practice in Los Altos, California)에 의하면, 수 술 최소 1-3주 후 통증이 없는 시 력의 감소가 갑자기 발생한다. Dr. Mamalis는 매우 즉각적으로 증상이 나타나는 독성 반응과는 달리, 전방 내 vancomycin 주사 후 상당히 늦게 증상이 나타나는 것을 감안했을 때 HORV가 면역 반응에 가깝다고 지적 했다. 만일 두 번째 안구에도 수술 시 안 구내 vancomycin 주사가이루어졌다 면, Dr. Chang(ASCRS/ASRS HORV 태스크 포스 공동 위원장)은 첫 번째 안구보다 HORV 증상이 더 일찍, 더 심하게 발생한다고 말했다. 반대로 만 일 두 번째 안구에 vancomycin이 주 입되지 않았다면 HORV는 발생하지 않는다. 가장 최근에 보고된 7개의 안 구들의 경우, 증상 발생 시 안내염으로 오인하여 vancomycin을 추가로 투여 하였고 결국 5개의 안구는 완전 실명 되었다. Dr. Mamalis는 대부분의 HORV Vancomycin – from page 35