EyeWorld Korea June 2017 Issue

June 2017 EWAP SECONDARY FEATURE 33 고위험군 및 특별 관리 환자군 특정 환자군에서 백내장 수술과 관련된 NSAID 사용의 효과는 불분 명할 수 있으나, CME의 발생 위험성 을 감소시킨다는 사실은 명확하다. Dr. Kessel은 European Society for Cataract and Refractive Surgeons가 진행한 대규모 다중기관 임상실험인 PREMED(PREvention of Macular EDema after cataract surgery) 연 구 결과, 특히 당뇨병 환자의 경우 NSAIDs의 예방적 사용이 매우 효과 적이라는 사실이 밝혀졌다고 말했다. NSAIDs의 혜택을 볼 수 있는 또 다른 고위험 환자군은 이전에 망막 정 맥 경색, 망막전막, 포도막염이 발생했 던 환자라고 Dr. Kessel은 말했다. Dr. Kim은 자신의 연구 결과를 바탕으로, NSAIDs의 필요성에 대해 다소 회의 적인 시각을 견지하고 있다. “당뇨병 환자의 경우 CME가 발생할 위험성이 높은 것은 사실이기 때문에 NSAIDs 가 약간의 이득은 제공할 수 있을 것 이라고 생각합니다. 하지만 아직 이를 뒷받침할 근거가 너무 적고 결과가 일 관적이지도 않습니다. 포도막염 환자 의 경우에는, 코르티코스테로이드에 비해 NSAIDs의 항염증 효과가 훨씬 낮다는 사실에 대해, 증거가 풍부하게 존재합니다.” Dr. Myers 역시 당뇨병성 황반 부 종 환자에게 NSAIDs를 사용하는 것 을 선호한다. Dr. Sheppard는, 전문가들이 NS AIDs를 점점 많이 처방하고 있는 환 자군은 프리미엄 IOLs를 삽입한 환자 라고 말했다. “이 환자들의 경우 요구 하는 것도 많고 기대치도 너무나 높습 니다. 기대할 수 있는 최악의 상황은 비싼 치료비를 지불한 환자의 수술 후 시력이 부종으로 인해 악화되는 것입 니다. 대부분의 전문가들은 일단 부종 이 발생하면, 대조 민감도와 같은 특성 이 영향을 받아 20/20의 시력을 달성 하더라도 환자의 만족도가 떨어진다 고 생각합니다.” Dr. Myers는 다중초점 프리미엄 IOLs를 그리 선호하지는 않지만, 이 렌즈를 삽입한 환자에게는 NSAIDs 사용이 더 효과적이라는 데는 동의한 다. “프리미엄 IOLs를 삽입한 환자는 비싼 치료비를 지불할 능력이 있기 때 문에 약 한 병을 더 구입하는 것에 크 게 신경을 쓰지 않습니다. 다만 일반적 인 백내장 수술의 경우에는 NSAIDs 가 큰 차이를 불러온다고 말하기 힘 듭니다.” 용량 및 제품 분석 NSAIDs의 이상적인 사용 용량이 명확하지 않다는 의견 또한 제시되고 있다. Dr. Sheppard는 “미국 FDA 라 벨링에서는 수술 1일 전 투약을 시작 해서 수술 2주 후까지 유지하도록 권 고하고 있지만, 일부 전문가들은 실제 임상에서 이를 받아들이지 않고 있습 니다. 일반적인 백내장 수술의 경우 많 은 의사들은 수술 후 2주가 지나면 통 증과 염증이 많이 완화된다고 느낍니 다. 반면 FDA 주관 연구들이 부족하 기 때문에, NSAIDs의 오프 라벨 사용 이 점점 만연하고 있습니다.”라고 말 했다. Dr. Dunn은 “점안 NSAIDs는 수 술 전 시작할 때 더 효과적입니다. 그 러나 정확히 어느 시점에 시작해야 하 는지는 명확하지 않습니다. 코르티코 스테로이드와 동일한 원칙을 적용해 본다면, 적어도 수술 수 일 전부터 점 안 NSAIDs를 시작하는 것이 가장 좋 은 것으로 보입니다.”라고 말했다. Dr. Kessel은 “저는 수술 3일 전 NSAIDs 치료를 시작합니다. 수술 전 안구 하나 당 한 병의 NSAIDs를 투여 합니다. 그리고 수술 후에도 3-4주간 투약을 지속합니다.”라고 말했다. 전문가들은 전반적으로 투약 용량 과 빈도를 줄이는 방향을 점점 선호하 고 있다. 이는 환자의 순응도를 높이고 NSAID와 관련된 위험 인자들을 제거 하기 위해서이다. Dr. Kim은 “용량을 줄이면, 약물에 각막이 노출되는 정도 역시 줄어들기 때문에 위험이 감소합 니다.”라고 말했다. 현재 미국에서는 FDA 승인을 받 은 전방 내 주사용 NSAIDs 제품이 출 시되었으며, 향후 순응도와 투약을 더 쉽게 만들어 줄 것으로 기대를 모으 고 있다. NSAID 제품들 간의 우열이 존재 하는지에 대한 결론은, 해당 분야의 임상실험 부족으로 인해 명확하지 않 다. 점안용 NSAID의 안전성에 초점 을 맞춘 최근의 메타 분석 연구에서 는, 점안용 piroxicam이 bromfenac, diclofenac, flurbiprofen, ketorolac, nepafenac보다 부작용이 덜 발생했 다는 결론을 내렸지만, 증거 수준은 낮은 편이다. 4 점안용 NSAID의 위험성 전문가들이 NSAID의 사용을 여 전히 주저하는 또 다른 이유는, 드물 지만 강력한 위험성이 존재하기 때 문이다. Dr. Kim은 각막의 융해와 알 레르기 반응에 대한 드문 증례 보고 들이 존재한다고 말했다. 그러나 Dr. Sheppard는 각막 융해는 고령의 환 자에서 제너릭 NSAIDs 제품을 사용 했을 때 더 자주 발생했다고 덧붙였다. Dr. Kessel은 446명의 환자를 대 상으로 한 메타 분석 결과, NSAIDs 를 투약한 환자 중 각막 융해가 발생 한 증례는 전혀 보고되지 않았다는 결 론을 내렸다. 3 안구 표면에 발생할 수 있는 잠 재적인 부작용들 역시 존재한다. Dr. Dunn은 “약물 그 자체와 병 안의 보 존제들이 안구 표면 질환을 유발하거 나 악화시킬 수 있습니다.”라고 말했 다. Dr. Sheppard는 오리지널 약물을 제너릭 약물로 바꾸는 것이 환자의 위 험성 증가와 관련이 있다고 말했다. “ 더 무서운 상황은, 의사는 오리지널 점 안용 NSAID를 처방했는데 약사가 제 너릭 약물로 바꾸어 조제하는 것입니 다. 이 경우 의사는 수술 후 치유 단계 에 이르기 전까지 그 사실을 모를 수 밖에 없습니다.” 따라서 Dr. Sheppard 는 각막 융해가 발생하기 쉬운 자가면 역질환 환자들이나 윤부 줄기세포 결 핍 환자에게 NSIADs를 처방할 때 더 욱 주의를 기울이고 있다. 경구용 NSAIDs의 역할은? 환자는 통증이나 염증이 있을 때 경구용 NSAIDs를 먹는 것에 더 익숙 해져 있다. 과연 점안용 NSAIDs뿐만 아니라 경구용 제제도 백내장 수술 후 의 경과 개선에 효과적일까? Dr. Kim은 “경구용 제제도 어느 정도 효과는 있겠지만, 이를 뒷받침 할 증거는 부족합니다. 우리는 경구 NSAIDs가 안구 전방에 직접 주입할 때보다 덜 효과적이라는 사실을 알고 있습니다. 점안용 NSAIDs를 통해 전 방 내의 약물 농도를 더 높게 유지할 수 있습니다.”라고 말했다. Dr. Dunn은 “현재경구용 NSAIDs 가 점안용 NSAIDs보다 CME의 치료 또는 예방 효과가 뛰어난지를 비교할 수 있는 적절한 데이터가 없습니다. 경 구용 NSAIDs가 더 효과적이라는 사 Weighing – from page 31 continued on page 34