EyeWorld Korea June 2017 Issue

June 2017 EWAP SECONDARY FEATURE 29 Views from Asia-Pacific Soosan JACOB, MS, FRCS, DNB Director and Chief, Dr. Agarwal’s Refractive and Cornea Foundation; Senior Consultant, Cataract and Glaucoma Services Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals 19 Cathedral Road, Chennai, India PIN 600086 Tel. no. +914428112811 dr_soosanj@hotmail.com 점 안액 없는 백내장 수술은 많은 안과의사, 환자, 보호자, 그리고 보험회사들이 간절히 이루어지기 바라는 꿈입니다. 그리고 실제로 유리체와 전방에 주사할 수 있는 새로운 조합 약제들의 개발로 인해 이 꿈이 이루어지고 있습니다. 점안액 없는 백내장 수술은, 환자의 순응도와 편의, 낮은 가격, 안내염/낭포황반부종/ 염증에 대한 확실한 예방 효과 등 여러 측면에서 명백히 기존의 수술 방법보다 뛰어납니다. 그러나 수술 후 드물게 발생하지만 치료가 어려운 많은 합병증과의 연관성이 아직 확실하게 밝혀지지 않았기에 지속적인 주의가 반드시 필요합니다. 이러한 합병증은 투여 경로와 관련이 있을 수도 있고, 사용되는 약물/제형과 관련이 있을 수도 있습니다. 모양체 경유 접근법은 수정체 낭-모양체 복합체를 손상시킬 수 있기에, 저는 개인적으로 이 방법을 사용하지 않습니다. 편평부 접근법은 더 쉽고 안전하지만, 모든 전문가가 이를 편하게 느끼는 것은 아닙니다. 망막 박리 또는 안내염과 같은 부작용이 상술한 투여 경로와 연관이 있음을 항상 마음에 새겨야 합니다. 특히 약물이 개인 약국에서 조합되는 경우는 더욱 주의해야 합니다. 전방 내 주사 방법을 시행할 경우 약물이 빠르게 배출되기 때문에, 점안액을 보조적으로 사용해 주지 않으면 염증과 감염의 위험성이 오히려 높아질 수 있습니다. 또한 vancomycin 사용과 연관이 있는 것으로 보이는 출혈성 경색성 망막 혈관염 (HORV)과 triamcinolone으로 인해 이차적으로 발생하는 스테로이드 유발 녹내장 등의 명백한 부작용이 존재하며, 부작용 발생 시 관리가 매우 어려울 수 있습니다. IOP 상승 및 염증 발생의 위험성이 상존하므로, 환자에 대한 지속적이고 밀접한 추적관찰이 필요합니다. 수술 후 특정 약제로 인한 일정 기간 동안의 시력 감소는 또 다른 단점입니다. 따라서 모든 전문가들은 점안액 없는 백내장 수술의 장점과 단점을 신중하게 살펴 결정을 내려야 합니다. 또한 점안액 없는 백내장 수술을 시행하기로 결정한 경우, 환자와 수술 방법의 장단점을 충분히 상의하고, 확실한 인지 동의를 받아야 합니다. Editors’ note: Dr. Jacob declared no relevant financial interests. 올 인 원(All-in-one) 올 인 원(all-in-one) 약물들은 그 실용성이 매우 매력적이지만, 여전히 많은 요구 사항들을 만족시켜야 한다. Dr. Galloway에 따르면, TriMoxi 1회 주사는 실용적일 뿐 아니라 일부의 우 려와는 달리 합병증이 적고, 염증과 낭 성 황반부종(CME) 및 안내염의 예방 에 매우 효과적이다. 백내장 전문가들 은 보통 항생제와 코르티코스테로이드 점안액을 환자에게 처방한 후, 수술 수 일에서 수 주 후까지 자가 투여하도록 한다. 상황에 따라 비스테로이드성 항 염증제 점안액이 추가되기도 한다. 가 장 전형적인 처방은, 항생제 점안액을 1주일간 사용하고 스테로이드는 1개 월에 걸쳐 감량하며 NSAID 점안액은 4-6주간 유지하는 것이다. 투약 횟수는 하루 1회부터 4회까지 다양한데, 이는 다양한 이유로 인해 특히 고령 환자에 게는 상당히 어려운 문제가 될 수 있 다. TriMoxi는 triamcinolone aceton- ide/moxifloxacin 조합 약제로, 용량 은 15mg/1mg/ml이다. 주사를 할 때는 0.2ml 용액을 30게이지 캐뉼라를 통 해 전방 유리체 내로 주입한다(캐뉼라 는 모양체 경유, 또는 편평부를 통해 삽 입). Dr. Galloway는 약물을 유리체 내 로 주입하는 것을 선호하는데, 동일한 약물을 전방 내로 주입하는 경우 항생 제 효과가 수 시간 정도만 지속되지만 유리체 내로 주입하는 경우 최대 12시 간 이상 효과가 지속되기 때문이다. Dr. Galloway는 환자 중 극히 일부만이 수 술 후 추가적인 점안액 치료가 필요하 다고 말했다. “전반적으로 약 5%의 환 자에서 반동성 염증이 발생하여 점안 액 보충이 필요합니다. 제가 임상에서 경험하는 비율은 2% 정도이지만 일부 에서는 10%까지 높아진다고 보고합니 다. 점안액을 보충하는 경우, 수술 후 하 루 두 번 한 방울 씩 점안하면 1주일 내 염증은 사라지게 됩니다. 치료하기도 아주 쉽고 수 주간 지속되지 않으며 치 료 경과에 유의한 영향을 미치지 않기 때문에 너무 걱정할 필요는 없습니다.” TriMoxi와 TriMoxiVanc가 비투 과성이기 때문에 수술 후 시력에 영향 을 미칠 수 있으며, 수술 후 즉각적인 시력 회복을 수술 성공의 지표로 삼는 환자나 전문가들은 이에 불만을 표할 수 있다. Dr. Galloway는 “유리체 내에 우유빛 물질을 채워 넣는 것이기 때문 에 수술 당일 시력은 환자 상태에 따 라 매우 다양하게 나타납니다. 제 경험 상, 손가락 숫자도 겨우 셀 정도로 시 력이 좋지 않은 경우부터 시력 검사에 서 20/20을 바로 달성하는 경우까지 결 과는 천차만별이었습니다. 이러한 차이 는 TriMoxi가 황반 전방에 위치하는지 여부에 따라 달라지는 것으로 보입니 다. 황반 전방에 위치하지 않는 경우에 는 약간의 부유물이 보이는 정도이고, 황반 전방에 위치하는 경우에는 짧은 시간 동안 나쁜 시력을 체험하게 됩니 다. 저는 환자에게 이러한 현상을, 점안 액을 사용하지 않는 대가로 생각하라 고 이야기합니다. 수술 당일 시력이 좋 지 않고, 1-3일간 시야 윗부분에 부유 물이 보이더라도, 약물이 전부 흡수된 후에는 시력이 깨끗하게 회복될 것이라 는 사실을 설명해 줍니다.”라고 말했다. 전체적으로 보았을 때 한 번의 주 사만으로 예방적 치료를 할 수 있는 방법은 환자와 전문가 모두에게 마 음의 평화를 가져다 준다. 뿐만 아니 라 TriMoxi는 기존의 수술 후 점안 액 치료와 비교했을 때 300-500달러 의 비용을 절약해 준다. Dr. Galloway 는 “TriMoxi를 사용하는 환자는 비용 을 많이 절약할 수 있습니다. 저희 병 continued on page 30