EyeWorld Korea June 2017 Issue

June 2017 EWAP SECONDARY FEATURE 27 용해야 하는지에 대한 해결되지 않은 질문들이 존재한다고 말했다. Dr. Grzybowski 는 “현재 cefuro- xime, vancomycin, moxifloxacin을 두 고 많은 논란이 존재합니다. 이들 중 어 떤 항생제도 전방 내 주사 방법을 위한 이상적인후보자로여겨지지않습니다.” 라고 지적했다. Dr. Mamalis는 cefuroxime을 사용 한 첫 ESCRS 연구가 발표된 이래, 여 러 연구들이 cefuroxime이 수술 후 안 내염 예방에 효과적이라는 사실을 증 명했다고 말했다. Cefuroxime은 유럽 보건 당국에 의해 전방 내 항생제 주 사용으로 승인을 받았으며, 혼합도 쉬 워 가장 많이 사용되고 있다. 그러나 Dr. Grzybowski는 “MRS, 페니실린 저 항성 Streptococcus pneumoniae 및 Pseudomonas 종류는 cefuroxime에 대한 내성을 보입니다.”라고 지적했다. 그리고 유럽 내에서는 이러한 저항성 박테리아에 의해 발생하는 안내염이 점 점 증가하고 있다. 5 “미국에서 Cefuroxime은 제조업 체에서 미리 혼합을 하거나, 수술방 안 에서 수술에 참여한 스태프가 직접 혼 합해야 합니다.” ASCRS 독성 전방 증 후군(TASS) 태스크포스 위원장인 Dr. Mamalis는 말했다. Moxifloxacin을사용하는전문가들 중 대부분은 Vigamox(moxifloxacin, Alcon, Fort Worth, Texas)를 사용한 다. 이 제품에는 보존제가 첨가되어 있 지않고, 수술마지막순간전방내에주 입하게 된다. 이 때 약물을 그대로 사 용해도 되고, 생리식염수로 희석시켜서 (50-50) 사용할 수도 있다. 그는 “항생제를 정확하지 못한 용 량으로 혼합하여 전방 내 주입했을 때 TASS가 발생할 위험성이 있다는 사실이 점점 알려지고 있습니다. 특히 cefuroxime을 혼합할 때는 여러 단계 의 절차가 있고, 수술실에서 무언가 실 수를 범했을 경우 권고량의 10배가 넘 는 용량이 전방 내에 주입되어 독성을 유발할 수 있습니다.”라고 경고했다. 독성 문제는 제조업체에서의 혼 합 실수, 또는 보존제가 첨가되지 않은 moxifloxacin의 사용 역시 그 원인일 수 있다. Dr. Mamalis는, “따라서 우리가 전 방 내에 항생제를 주사할 때 가장 중 요하게 생각하는 것은, 누가 어디서 혼 합하든 상관없이 극도로 정확하게 용 량을 산정해야 한다는 사실입니다.”라 고 말했다. Vancomycin은 지난 20년간 많은 대형 수술 센터에서 사용되어 왔지만, 최근 이 약품이 수술 후의 출혈 경색성 망막 혈관염(HORV)과 연관이 있다는 증거들이 제시되고 있다. Dr. Mamalis는 “HORV가 매우 드 물기는 하지만, 일단 발생할 경우 매 우 심각하고 위중한 상황이 초래됩니 다. 따라서 전문가들은 안내염을 예방 하기위해전방내 vancomycin을사용 하는 것을 재고해 볼 필요가 있습니다.” 라고 말했다. 일부 항생제들이 보이는 이러한 문 제점들과, 항생제 저항성을 지닌 박테 리아의 등장으로 인해 Dr. Grzybowski 는 'Antibiotic-based 안내염 예방' 에 서 'Antisepsis-based 안내염 예방'으 로 치료의 패러다임을 전환하였다. 따 라서 그는 주로 포비돈 요오드(PVI)를 현재 사용하고 있다. 그는 “최근 PVI가 각막염과 결막 염의 치료에 효과적이라는 사실이 증 명되었습니다.”라고 말했다. 또한 최근 Freiberg 등이 134,701건의 유리체 내 주사 증례를 분석한 최근의 유럽 연구 에 의하면, 주사 전후로 항생제를 처방 하지않고 PVI만사용했을때도안내염 의발생비율이매우낮았다(0.0074%). 6 Dr. Grzybowski는 미국 내에서 전 방 내 항생제 주사는 점안 항생제에 추 가적으로 처방되는 경우가 많으며, 따 라서 불필요한 항생제 남용의 원인이 된다고 지적했다. 반면 많은 유럽 국가 들에서 점안점안 항생제는 전방 내 항 생제 주사에 밀려 사라지는 추세이다. 다음 단계 여러 혁신적인 연구들 중 ASCRS 연구위원회에서 전방 내 항생제 사용 에 초점을 맞추고 추진 중인 것은, 많은 안과의들과안과센터들이협력하여대 규모 연구를 진행하는 것이다. Dr. Mamalis는 “이 위원회에서 다 루고 있는 첫 주제들 중 하나는, 여러 자원들을 한데 통합한 전방 내 항생제 주입 관련 대규모 연구를 시행하여, 전 방 내 항생제 주사 방법이 안내염의 예 방에 효과가 있음을 증명하고, 궁극적 으로 FDA 승인을 받을 수 있는 충분한 자료와 정보를 축적하고 분석하는 것 입니다.”라고 말했다. 제약회사들 또한 이러한 연구 결과 를 FDA 승인을 받는 데 활용할 수 있 다. Dr. Mamalis는 “이를 통해 FDA 승 인을 받은 전방 내 항생제 주사용 약물 을 제조업체로부터 직접 공급받을 수 있게 될 것입니다. 이는 전방 내 항생제 주사의 활성화를 위한 중요한 다음 단 계입니다.”라고 말했다. ASCRS는 FDA가 ESCRS 안내염 연구와 같은 기존의 연구 결과들을 항 생제의 효율성을 증명하는 증거로 채 택할 것인지를 검토하고 있다. Dr. Mamalis는 “ASCRS에서는 다 양한 경로로 새로운 연구를 추진하고 기존 연구들을 검토하면서, 빠른 시일 내에 미국 내에서 유럽과 비슷한 수준 의 승인을 취득할 수 있기를 기대하고 있습니다.”라고 말했다. EWAP References 1. Barry P, et al. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: Preliminary report of principal results from a European multicenter study. J Cataract Refract Surg . 2006;32:407–10. 2. Braga-Mele R, et al. Intracameral antibiotics: Safety, efficacy, and preparation. http://www.ascrs.org/ sites/default/files/resources/JCRS_ December_2014.pdf 3. Shorstein NH, et al. Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg . 2013;39:8–14. 4. Haripriya A, Chang DF, Namburar S, Smita A, Ravindran RD. Efficacy of intracameral moxifloxacin endophthalmitis prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology . 2016;123:302–8. 5. Grzybowski A, Brona P, Kim S. Microbial flora and resistance in ophthalmology: A review. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2017 DOI 10.1007/s00417-017-3608-y. 6. Freiberg FJ, et al. Low endophthalmitis rates after intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injections in an operation room. A Retrospective Multicenter Study. Retina . 2017 Jan 17. Editors’ note: The surgeons interviewed for this article have no financial interests related to their comments. Contact information Grzybowski: ae.grzybowski@gmail.com Henderson: bahenderson@eyeboston. com Mamalis: nick.mamalis@hsc.utah.edu