EyeWorld Korea December 2017 Issue

December 2017 EWAP CATARACT/IOL 59 by Liz Hillman EyeWorld Staff Writer 산동제에서 동공 확장 기구에 이르기까지, 언제 어떻게 사용할 것인가 작 은 동공은 수정체와 백 내장 구조물을 바라볼 수 있는 시야를 제한하 기 때문에, 숙련된 백내장 전문가에게도 해결하기 어려운 문제이다. 또한 각막 유 착증, 익상편, 당뇨병, 협우각 녹내장 등 다양한 질환들과 관련되어 있다. 그러나 동공을 적절하게 확장하지 못하면, 홍채 손상또는수정체낭의열상이발생할수 있다. 1 다행스럽게도현재동공을적절하 게 산동 또는 확장할 수 있는 다양한 약 물학적, 기계적 기법들이 존재한다. 산동제는 동공 확장을 위한 일차 선 택 약물이다. Charles Weber, MD(The Eye Institute of Utah, Salt Lake City) 는 모든 증례에서, 치료 시작 시 전방 내 산동제(lidocaine과 epinephrine)를 사 용한다고 말했다. 반면 David Crandall, MD(Henry Ford Health System, De- troit)는 추가적인 산동이 필요하다고 생 각하는 경우에만 1.5% phenylephrine을 사용한다고말했다. Dr. Weber와 Dr. Crandall은 항염 증제인 ketorolac이 포함된 산동제는 사용하지 않는다고 말했다. Ketorolac 과 phenylephrine의 조합인 Omid- ria(Omeros, Seattle, Washington)는 동 공확장과통증치료모두를제공하기위 해 설계된 약물이다. 2015년 발표된 3상 임상시험결과(2014년미국 FDA 승인취 득)에서는, 이약제가매우안전하고효율 적으로 산동을 유지하면서 수술 후 통증 을줄였다고보고하였다. 2 산동제를사용했음에도확장이충분 히이루어지지않았거나, 홍채를더확장 시켜서추가적인이득을얻을수있는상 황이라면, 동공 확장 기구를 사용할 수 있다. Dr. Crandall은 수술 전 동공 확장 기구를 통해 어떤 이득을 얻을 수 있을 것인지를 면밀하게 검토한 후 수술을 준 비한다고말했다. "동공 직경이 애매모호한 경우, 전방 에 lidocaine을주사할때저는캐뉼라를 홍채 쪽으로 겨냥합니다. 유의한 정도로 파형모양이관찰되면, 저는수술중홍채 이완증후군(IFIS)을의심하며, 어떤방법 을 사용해서라도 동공을 확장 시킵니다. 한 영역에서만 파형 모양이 나타나면 해 당 영역의 모양체에 문제가 발생했음을 알 수 있습니다. 걱정이 되는 또 다른 안 구문제들이존재하는경우저는동공확 장기구를주저하지않고사용합니다. 예 를 들어, 경성 수정체, 백색 수정체 또는 후방 극성 수정체가 존재하는 경우 즉시 동공확장기구를사용하는것이좋습니 다. 동공 확장 기구를 사용하면 제가 신 경 써야 할 변수들이 줄어들고, 제가 해 야할일에보다잘집중할수있습니다." Dr. Weber 역시 IFIS가 의심되는 증 거를목격하는경우즉시동공확장기구 를사용할것을고려한다고말했다. "환자의 동공이 잘 확장되지 않고 이 전에 알파 차단제를 사용했던 병력이 있 다면, 저는 동공 확장 기구를 사용합니 다. 동공 확장은 잘 되지만 IFIS의 징후 를 보이는 경우에는 수정체유화술의 유 동성만을변경합니다. 거짓비늘증후군과 같은공존질환으로인해동공확장이잘 이루어지지 않는 경우에도 유동성을 변 화시키면 안정적인 동공 확장을 달성할 수있습니다." Dr. Crandall은 처음 링들을 거치하 는 법을 배울 때, 소량의 점탄성 물질을 홍채아래에사용하는것이도움이된다 고 말했다. 이를 통해 각 링의 루프가 위 치하는 지점에서, 홍채와 수정체 사이에 공간을창출할수있다. "원위부 루프가 홍채와 맞물리기 가 장 쉬운 부위입니다. 일단 링을 거치하고 나면 렌즈를 삽입하고, 홍채에 고정하기 위해 상부 및 하부 루프들을 회전시킵니 다. 절개부위아래의루프를거치하기위 해 저는 Osher/ Malyugin Manipulator 를사용합니다." Dr. Weber 역시 비강의 모양체 고랑 내공간에응집성점탄성물질을사용하 여, 홍채를전방수정체낭과분리하는방 법이 효과적이라고 말했다. 이후 측면 링 스크롤들을먼저맞물리고, 실패하는경 우 링을 매니퓰레이터를 사용하여 완전 히삽입한후, 남은스크롤들을맞물리는 방법을선택한다. 링을 제거할 때 Dr. Crandall은 원위 부 루프를 먼저 해제하고, 상부 및 하부 루프들을 훅으로부터 분리시킨 후, 전체 링을 밀어내면서 절개 부위 아래의 루프 를분리시킨다. "저는 근위부(대개 비강 쪽) 루프를 먼저분리하는데, 때로루프가홍채의위 쪽이 아닌 아래쪽으로 미끄러져 내려가 홍채가 이완되거나 증례가 복잡하여 더 많은 조작이 필요한 경우, Dr. Weber는 링 대신 홍채 홍채 고정 훅을 사용하는 것을 더 선호한다. Source: Charles Weber, MD continued on page 60 The basics of small pupil management 작은 동공 관리의 기본기