EyeWorld Korea December 2017 Issue

54 EWAP CATARACT/IOL December 2017 The latest – from page 52 Views from Asia-Pacific Cesar ESPIRITU, MD Chairperson, Manila Doctors Hospital and Medical City South Luzon Room 207 Doña Salustiana Medical Tower, Manila Doctors Hospital, UN Avenue, Ermita, Metro Manila, Philippines 1000 Tel. no. +63-2-525-2260 espiritueyemd@mac.com 2 005년 하반기부터 저는 모든 백내장 수술 환자에게 예방적 전방 내 항생제 주사 치료를 시행하기 시작했습니다. Vigamox(moxifloxacin 0.5%, Novartis, Basel, Switzerland)를 사용한 예방 치료에 대한 첫 번째 안전성 관련 논문은 2007년 Journal of Cataract and Refractive Surgery (“Safety of prophylactic intracameral moxifloxacin 0.5% ophthalmic solution in cataract surgery patients)에 발표된 바 있습니다. Oftaquix(levofloxacin 0.5%, Santen Pharmaceutical, Osaka, Japan)을 사용한 유사한 연구 결과는 Clinical Ophthalmology (“Prophylactic Intracameral Levofloxacin In Cataract Surgery – An Evaluation of Safety”)에 게재 예정입니다. 현재 저는 이 두 가지 제품을 모두 사용하고 있습니다. 두 제품은 모두 보존제가 첨가되지 않은 점안 안약입니다. 지난 10년간 유럽, 아시아와 미국에서 이러한 예방적 치료 방법의 가치는 각종 조사와 논문들을 통해 충분히 증명되었고, 증례 수 역시 점점 증가하고 있습니다. 가장 많이 사용되는 세 가지 항생제는 cefuroxime, moxifloxacin과 vancomycin 입니다. 그러나 vancomycin의 경우 출혈성 경색성 망막 혈관염(HORV)이 발생한 36건의 증례가 보고되면서 사용을 재고하는 전문가들이 많아지고 있습니다. 특히 IC 방식을 사용하는 안과의들은 이 현상이 vancomycin 때문에 발생하며, cefuroxime과 moxifloxacin을 사용하는 경우 HORV를 예방할 수 있다는 사실에 주목하고 있습니다. 현재 백내장 수술 시 예방적 항생제 치료는 점점 더 많은 관심을 모으며 새로운 트렌드로 자리잡고 있습니다. 가까운 시일 내 수술 중 항생제 치료는 표준 치료로 자리잡게 될 것입니다. 저는 수술 후 점안 항생제와 스테로이드 사용이 필요 없는 "점안액 없는 백내장 수술"이 가능하다고 생각합니다. 이는 보존제가 첨가되지 않았으며, 단 한 번만 사용해도 되고, 두 가지 약물을 배합한 약제(예: moxifloxacin and triamcinolone, TriMoxi, Imprimis Pharmaceuticals, San Diego, California) 를 수술 말미에 전방 유리체에 모양체소대를 통과하여 주사하는 방법입니다. 이 방법은 네 가지 장점을 보여줍니다. 첫째, 이 방법은 도포 점안액을 사용할 때 불거지는 환자의 불순응 문제를 해결해 줍니다. 둘째, 환자 역시 점안액 사용에 따른 불편함을 최소화할 수 있습니다. 셋째, 비용이 낮아집니다. 넷째, 이미 눈물막에 문제가 생겼을 확률이 높은(백내장 환자의 50%) 환자의 경우 점안액을 덜 사용하기에 각막 표면을 더 잘 보전할 수 있습니다. 전방 내 주사 방법이든 유리체 내 주사 방법이든 상관없이, 백내장 수술에서 항생제와 스테로이드의 주사 치료는 점안액 사용에 비해 더 나은 대안이라고 생각합니다. 약물 배합 시의 무균성 유지 및 정확한 용량 측정에 대한 문제 제기가 아직 존재하기는 하지만, 점점 더 많은 안과의들이 예방적 주사 치료를 표준 치료 방법으로 도입하게 될 것입니다. Editors’ note: Dr. Espiritu is a consultant for Novartis and Santen FAM Han Bor, MD Senior Consultant, NHG Eye Insitute 11 Jalan Tan Tock Seng, Level 1, Tan Tock Seng Hospital (TTSH) Medical Centre, Singapore 308433 Tel. no. +65-6357-7726 Fax no. +65-6357-7735 han_bor_fam@ttsh.com.sg 2 006년 예방적 항생제 치료에 대한 ESCRS 연구가 발표된 이래, 1 전방 내 항생제 주사는 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 미국 내에서 가장 널리 사용된 항생제 중 하나는 vancomycin이었습니다. Vancomycin은 Streptococci와 Staphylocci 등 급성 안내염을 유발하는 원인균들에 대한 광범위 항생제로, 오랜 세월 동안 그 효과가 입증되었습니다. 그러나 2015년부터 출혈성 경색성 망막 혈관염(HORV) 증례들이 보고되기 시작했습니다. 2 처음에는 6건의 증례가 보고되었고 현재는 총 36건이 보고되었습니다. 3 HORV는 매우 드문 질환으로, 백내장 수술 후 안구 내 vancomycin을 사용했을 때 발생하는 type III 과민 반응입니다. 수술 전후 특별한 예고 없이 발생하며, 수술 후 바로 증상이 나타나지 않고, 통증이 없다가 수술 1-26일 후 갑자기 시력이 저하되는 것이 특징입니다. 전방 및 유리체의 염증은 경도에서 중등도 수준입니다. 후방 구획에서는 특징적인 망막 혈관염(주로 소정맥), 망막 내 출혈, 망막 허혈을 동반한 혈관 경색, 황반 부종이 관찰됩니다. 대부분의 경우 결국 신생혈관성 녹내장으로 진행하게 됩니다. 예후는 대부분 좋지 못하고, 완전 실명에 이르기도 합니다. 대부분의 환자는 양안 모두에서 질병이 발생하였습니다. 4 이러한 부작용이 존재하기에, 저는 FDA 5 와 Dr. Chang이 백내장 수술 전의 예방적 IC vancomycin 치료를 재고해 보아야 한다고 밝힌 의견에 적극 동의합니다. HORV가 드문 질환이기는 하지만 그 결과는 매우 심각하기 때문입니다. 다행인 점은 vancomycin을 대체할 항생제들이 존재한다는 것입니다. ESCRS 연구에서는 전방 내 항생제 주사 치료의 장점을 충분히 증명했습니다. Dr. Chang 역시 이번 기사에서 moxifloxacin을 사용한 전방 내 항생제 주사 치료의 장점을 언급하였습니다. 저와 동료들이 시행한 연구에서, 6 저희는 전방 내 cefazolin(1.0mg/0.1ml) 주사를 사용하여 수술 후 안내염의 발생률을 0.064%(19/29,539 건의 백내장 수술)에서 0.01%(2/20,638)로 떨어뜨리는 데 성공했습니다. 이는 통계적으로 유의한 수준으로 (P=0.003) 6배 넘는 감소 효과입니다. Cefazolin은 1세대 cephalosporin 항생제로, 상대적으로 가격이 저렴하고 안전하며 그람 양성균에 효과가 뛰어납니다. References 1. Barry P, Seal DV, et al. ESCRS Endophthalmitis Study Group. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: Preliminary report of principal results from a European multicenter study. J Cataract Refract Surg. 2006;32:407–410. 2. Witkin AJ, Shah AR, Engstrom RE, Kron-Gray MM, et al. Postoperative hemorrhagic occlusive retinal vasculitis. Expanding the clinical spectrum and possible association with vancomycin. Ophthalmol. 2015;122:1438–1451. 3. Witkin AJ, Chang DF, Jumper JM, et al. Vancomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis: clinical characteristics of 36 eyes. Ophthalmol. 2017; 124:583–595. 4. Nicholson LB, Kim BT, Jardon J, et al. Severe bilateral ischemic retinal vasculitis following cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45:338–342. 5. FDA. October 3, 2017 A Case of Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis (HORV) Following Intraocular Injections of a Compounded Triamcinolone, Moxifloxacin, and Vancomycin Formulation. Web. https://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/ PharmacyCompounding/ucm578514.htm 6. Tan CSH, Wong HK, Yang FP. Epidemiology of postoperative endophthalmitis in an Asian population: 11-year incidence and effect of intracameral antibiotic agents. J Cataract Refract Surg. 2012;38:425–430. Editors’ note: Dr. Fam is a consultant for Johnson & Johnson Vision (Sta. Ana, California) and Zeiss (Jena, Germany). “ 지난 10년간 유럽, 아시아와 미국에서 이러한 예방적 치료 방법의 가치는 각종 조사와 논문들을 통해 충분히 증명되었 고, 증례 수 역시 점점 증가하고 있습니다. ” - Cesar Espiritu, MD