EyeWorld Korea December 2017 Issue

December 2017 EWAP SECONDARY FEATURE 43 지 못한다면, 치료 효과의 10% 이상을 상실하게 될 수 있습니다. Dresden 프 로토콜의 경우 이러한 상황이 문제가 되지않지요. 저는 Dresden 프로토콜이 더일관적이고, 예상하지못했던변수가 잘발생하지않는다고생각합니다. 물론 치료 시간이 짧아지면 많은 장점들이 존재합니다. 약 10분 정도의 프로토콜 이 가장 만족스러운 타협점이 될 것이 라고 생각합니다."라고 말했다. 가속화 CXL은 3분간 30mW/cm 2 의 UV를 조사하고, Bunsen-Roscoe 법 칙에 따라 총 5.4J/cm 2 의 노출이 지속 되도록 한다. 현재 가속화 프로토콜들 에 대한 긍정적인 결과들이 많이 보고 되고 있으나, 단기간의 결과만으로 모 든 것을 평가하기에는 무리가 있다. Dr. Rapuano는 "최소한 1년 정도는 결과를 두고 보아야 합니다. 1년 이내에는 합병 증 발생 여부는 판정할 수 있겠지만, 치 료 자체의 효율성을 결정할 수는 없습 니다. 최소한 5년간 추적관찰을 지속하 며 Kmax와 같은 각막 측정 수치가 안 정적으로 유지되는지 확인해야 합니다. 난시와 각막 두께 역시 측정해야겠지 요. Kmax와 원주 굴절 이상이 수술 전 수치와 동일하거나 약간 낮은 수준으로 유지되어야 하며, 각막 두께 역시 비슷 한수준으로유지되면서시간이흘러도 얇아지지 않아야 합니다." 라고 말했다. 빠른 고강도 치료는 CXL 프로토콜 의 발전에 대한 해답이 아닐 수 있다. 서로 다른 고강도 프로토콜들을 사용 한 연구 결과를 평가한 보고서에서는, CXL과 관련된 복잡한 광화학적 특성 으로 인해, 조사 시간이 짧고 강도는 높 아 Bunsen-Roscoe 법칙을 만족시키지 못했다는 결론을 내렸다. 6 또한 고강도 치료에서 산소가 너무 빨리 소모되어, 새로운 산소가 기질 내로 확산될 충분 한 시간을 확보하지 못하였다. 이 보고 서에서는 고강도 치료 및 이로 인한 치 료 시간의 단축이 임상적 장점이 있는 지를 판단할 수 없다는 기존의 입장을 유지하였으며, 오히려 기존 프로토콜보 다 효율성이 더 떨어질 수도 있다고 지 적하였다. 이 보고서에서는 10mW/cm 2 이상의 고강도 치료의 경우, 30분간 3 mW/cm 2 를 조사하는 표준 프로토콜에 비해 생체공학적 효과가 더 떨어진다 는 결론을 내렸다. 이러한 증거를 바탕 으로, 단순히 조사 강도를 증가시켜 치 료 시간을 줄이는 방법은, 각막 확장증 의 진행을 멈추는 데 있어 기존 치료 방 법과 동일한 효율성을 보이지 못했다는 결론을 내릴 수 있었다. Dr. Kanellopoulos는 이 연구 결과 와는 반대로, 고속 고강도 프로토콜이 큰 도움이 될 수 있다는 사실을 발견 하였다. "제가 시행한 연구들 중 하나 는, 돼지 각막이 아닌 인체 각막을 대 상으로 진행하였습니다. 이 연구에서는 3–30mW/cm 2 의 fluence를 사용한 경 우, 표준 프로토콜과 유사한 교차결합 효과를보였습니다. 또한 30mW/cm 2 이 상의 fluence를 사용한 경우 표준 프로 토콜과 효과 및 부작용 측면에서 큰 차 이를 보이지 않았습니다. 45mW/cm 2 의 fluence를사용한경우에도마찬가지였 습니다.” 그러나 이 결과의 확인을 위해 서는추가적인절차가필요한상황이다. 굴절 수술 후의 CXL 굴절 수술을 이전에 받았던 환자에 서도각막CXL을시행할수있을까? Dr. Kanellopoulos에 의하면 "각막 교차결 합술과 각막 레이저 수술의 동시 적용 은 다소 실험적인 분야로 여겨져 왔습 니다. 그러나 현재 LASIK과 고fluence 교차결합술을 함께 시행한 결과 좋은 교차결합효과를경험하였다는다양한 생체 내/생체 외 연구 결과들이 발표되 고 있습니다. 또한 생체 내에서 양방향 장력 측정을 통해 이 모델을 평가한 결 과, -8D의 펨토 LASIK을 받은 인체 각 막 내 기질층에 고fluence CXL을 시행 하자 각막 경도가 100% 이상 증가하였 고, 플랩에는 전혀 영향을 미치지 않았 습니다. 대조군의경우조직을제거했기 때문에 각막 안정성이 유의하게 감소하 였습니다." Dr. Kanellopoulos는 전향적 임상 연구와 실험적 시뮬레이션들 모두 고 fluence CXL과 LASIK을 함께 시행하 는 경우 LASIK 플랩과 기저 기질층 사 이의 유착을 증가시키고, 기저 기질층 의 경도를 유의하게 강화시킬 수 있다 는 사실을 증명했다고 말했다. "이 사실 은 유일한, 그러나 가장 강력한 부작용 이라고보아야합니다. 각막의생체공학 적 특성과 LASIK 수술은 분명히 연관 되어있기때문입니다. LASIK은오늘날 까지 가장 널리 사용되고 있는 각막 굴 절 수술입니다." EWAP References 1. Kanellopoulos AJ, et al. Management of corneal ectasia after LASIK with combined, same-day, topography-guid- ed partial transepithelial PRK and colla- gen crosslinking: the Athens protocol. J Refract Surg. 2011;27:323–31. 2. Kanellopoulos AJ, et al. Revisiting keratoconus diagnosis and progression classification based on evaluation of corneal asymmetry indices, derived from Scheimpflug imaging in kerato- conic and suspect cases. Clin Ophthal- mol. 2013;7:1539–48. 3. Kanellopoulos AJ, et al. Keratoco- nus management: long-term stability of topography-guided normalization combined with high-fluence CXL stabi- lization (the Athens Protocol). J Refract Surg. 2014;30:88–93. 4. Gomes JA, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359–69. 5. Kanellopoulos AJ, et al. Collagen cross-linking (CCL) with sequential to- pography-guided PRK: a temporizing al- ternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea. 2007;26:891–5. 6. Mrochen M. Current status of accel- erated corneal cross-linking. Indian J Ophthalmol. 2013;61:428–9. Editors’ note: Dr. Rapuano has financial interests with Avedro. Dr. Kanellopoulos has no financial interests related to his comments. Contact information Kanellopoulos: thanos@laservision.gr Rapuano: cjrapuano@willseye.org