EyeWorld Korea December 2017 Issue

December 2017 EWAP SECONDARY FEATURE 35 continued on page 38 Dr. Garg는 또한 환자가 의료진의 지시 사항에 순응하고, 수술 중 움직이 지 않을 수 있어야 한다고 말했다. 그는 미국 내에서 점점 더 많은 전 문가들이 교차결합술에 대한 경험을 축적하면서, 환자 선정 기준 역시 확장 될 것이라는 데 동의했다. "저는 CXL을 흥미롭게 적용할 수 있는 분야가 매우 많다고 생각합니다. 향후 각막염에 대 한 승인을 받을 수 있기를 기대합니다." 금기 및 피해야 할 환자 유형 Dr. Garg는 "정맥 진정 주사나 전신 마취를 필요로 하는 환자의 경우 CXL 을 시행하지 않는 것이 좋습니다. 그러 나 이러한 환자 중에도 CXL을 시행할 수만있다면큰도움을받을수있는환 자가 많습니다. 따라서 저는 CXL이 더 짧고 효율적인 수술로 발전하기를 기원 합니다. 이 경우 적절한 마취 지원이 뒷 받침된다면 수술실 내에서도 빠른 시 간 내에 CXL을 시행할 수 있을 것입니 다."라고 말했다. Dr. Raizman은 각막이 너무 얇은 환자를 치료하는 과정에서 회복 불가 능한 각막 부종과 내피세포 탈락이 발 생했다는 증례 보고가 존재한다고 말 했다. 그는 350 마이크론 두께의 각막 을 보유한 환자도 치료하고 있다. 이 때 그는, 일반적인 경우 자외선 치료에 앞 서 각막 부종을 유발하지만, 각막이 얇 은 환자의 경우 치료에 충분한 수준으 로 각막 부종이 유발되지 않을 수 있다 는 점을 미리 통보한다. Dr. Berdahl은 교차결합술이 안전 한 수술이며 위험성 역시 낮다고 말했 다. 그러나 상피세포를 제거한 후의 감 염 위험성에는 주의해야 한다. 이외에 Epi-off 콜라겐 교차결합술을 시행하는 모습 Source: Sumit “Sam” Garg, MD Views from Asia-Pacific Mahipal S. SACHDEV, MD Chairman, Medical Director, and Senior Consultant, Ophthalmology Centre for Sight B 5/24, Safdurjung Enclave, New Delhi-110029, India Tel. no. +91-9810046017 실수로부터 배우기 C XL은 지난 10년간 원추각막의 주요 수술 방법으로 지속적인 발전을 이어 왔습니다. 미국 내에서는 여전히 걸음마 수준이지만, 다양한 변형 및 다른 수술들과의 조합 과정에서 발생한 실수들로부터 많은 교훈들을 얻고 있습니다. 표준 Dresden 프로토콜과 관련된 두 가지 단점은, 수술 시간이 길다는 것과 상피세포 조직 제거 후 발생하는 통증이 심하다는 것이었습니다. 현재 수술 시간은 Bunsen-Roscoe 호혜성 법칙에 기반한 가속화 프로토콜의 등장으로 많이 단축되었습니다. 그러나 프로토콜 속도가 빨라지면서 효율성이 낮아진 것도 사실입니다. 따라서 9 mW/cm2 의 UV-A 조사를 10분간 시행하는 것이 효율성을 유지하면서도 치료 시간을 줄일 수 있는 최적의 방법입니다. 가속화 프로토콜 시 산소 소모가 더 빨라지는 것이 효율성 감소의 원인으로 여겨집니다. 파형 전달 방식이 유망한 기법으로 생각되고 있지만, 적절한 온-오프 시점 사이 기간이 얼마인지에 대한 논쟁이 지속되고 있습니다. Epi-off CXL은 transepithelial 접근에 비해 우수하다는 사실이 여러 연구들을 통해 밝혀지고 있으며, 여전히 표준 치료의 지위를 유지하고 있습니다. 상피세포가 잘 보전되면 riboflavin의 기질 내 침투를 제한할 수 있습니다. Riboflavin에 포함된 EDTA와 BAC 같은 부가제들이 transepithelial 접근 과정에서 흡수될 수 있습니다. 그러나 epi-off 치료와 동등한 수준에는 도달하지 못했습니다. 또한 상피세포는 기질보다 더 빨리 산소를 소모하기 때문에 효율성을 더욱 제한합니다. 이온 도입법은 transepithelial 접근에 부가적으로 적용 가능합니다. 그러나 그 효율성을 검증할 수 있는 추가적인 연구가 필요합니다. 확실한 증거가 제시되기 전까지는, 특히 원추각막의 진행 위험성이 높은 소아 환자에서 epi-off 접근법을 선택할 때 신중을 기해야 할 것입니다. 400 μm 미만 두께의 얇은 각막에서 교차결합술을 시행하는 다양한 방법들이 제시되고 있습니다. 저삼투성 riboflavin은 각막 부종을 유발하여 콜라겐 섬유 사이의 거리를 증가시킵니다. 수술 중 콘택트 렌즈 또는 stromal lenticule 조각을 사용한다면 더 효과적인 결과를 기대할 수 있습니다. 각막 두께에 따라 총 유량을 개별화하여 적용하는 개념 역시 설득력을 얻고 있습니다. 그러나 아직 초기 단계인 연구들이 많기에 그 결과를 간절히 기다려야 한다는 점이 아쉽습니다. CXL 분야의 최신 기법들은 저도 근시에서의 개별화된 치료와 PiXL입니다. 개별화 CXL은 원추 영역에 더 많은 fluence를 전달하지만, 전달되는 총 에너지는 낮아집니다. 그 결과 시력은 더욱 개선되면서 각막의 균질성 역시 증가합니다. PiXL 에 대한 초기 연구 결과들은, 1D 정도의 구면 렌즈 대응치 감소가 관찰되었음을 보고하고 있습니다. 이 transepithelial 접근법을 시행할 때 산소를 보충해 준다면 평탄화 결과의 효율성이 더욱 증가할 것입니다. PiXL은 각막이 얇은 환자, LASIK 수술 후 시력이 감퇴한 환자, 각막 토포그래피 상 이상이 있는 환자에서 절삭 수술을 완전히 대체할 수 있을 것입니다. 많은연구들은토포그래피가이드표면절삭수술과 CXL을동시에시행하는기법이 의심의 여지 없이 안전하고 효율적이라고 언급하고 있습니다. 그러나 개별화 CXL 과 토포그래피 절삭 수술을 함께 시행하는 경우 시력이 더 개선되는지에 대해서는 추가적인 연구가 필요합니다. CXL 분야에서의 새로운 발전을 항상 기대하고 있습니다. 하지만 기존의 Dresden 프로토콜이 우리에게 가르쳐 준 기본적인 원리들을 항상 유지하고 기억하는 것 역시 중요할 것입니다. Editors’ note: Dr. Sachdev is a consultant for Johnson & Johnson Vision (Sta. Ana, California), Zeiss (Jena, Germany), and Avedro (Waltham, Massachusetts).