EyeWorld Korea December 2017 Issue

December 2017 EWAP SECONDARY FEATURE 33 Seeing clearer – from page 31 Views from Asia-Pacific Colin CHAN, MD Vision Eye Institute L3 270 Victoria Avenue, Chatswood, NSW, Australia Tel. no. +61-2-94249999 colchan@gmail.com 미 국에서 CXL이 FDA 승인을 받은 것은 매우 기쁜 일입니다. 호주에서 CXL은 2006 년 이후 많이 사용되고 있으며, 현재까지 전반적으로 긍정적인 결과가 보고되고 있습니다. 호주에서는 아직 CXL에 대한 연령 제한이 없고, Dr. Raizman이 언급했듯 14세 이상의 환자에만 CXL을 승인한 FDA의 결정은 다소 당혹스럽습니다. 소아 환자에서의 CXL에 대한 합리적인 안전성 데이터가 존재하며 1-3 저 역시 14세 미만 소아 환자에게 CXL을 꾸준히 시행해 왔습니다. 많은 어린이 환자는 매우 용감하고, 전신 마취를 필요로 하는 경우는 드뭅니다. 특히 젊은 환자군에서는 혼탁 반응이 더 두드러지게 나타나기 때문에, 스테로이드 안약을 더 오래 사용하게 됩니다. 또한 아주 어릴 때 CXL을 시행하면, 10년이 지난 후 재치료를 해야 하는 경우는 매우 드뭅니다. Dr. Raizman이 언급한 내용의 핵심은, 14세 미만 환자의 경우 원추각막이 더욱 빠르게 진행하기 때문에, 이 환자에게 CXL이 더 절실하게 필요하다는 것입니다. 저 역시 이 의견에 완전히 동의합니다. 빠른 치료 시기를 놓치면 각막 이식 이외에는 해결책이 없습니다. 저는 어린 나이에 CXL이라는 수술을 받아야 한다는 점을 받아들이지 못하고 불안해 하는 부모들에게 이러한 예후를 충분히 설명합니다. 만일 가까운 시일 내 각막 이식이 필요한 수준으로 악화될 가능성이 높은 환자가 찾아온다면, 저는 부모에게 즉시 CXL을 시행해야 한다고 권고합니다. 저는 소아 환자에 대한 접근법에 대해서는 Dr. Berdahl과 다소 다른 생각을 가지고 있습니다. Dr. Berdahl은 토포그래피 상에서 원추각막의 진행을 확인하기 전에 바로 CXL을 시행하는 것을 선호한다고 언급했습니다. 저는 지난 10년간 원추각막이 진행하지 않은 소아 환자(눈을 심하게 문지르거나 알러지 반응이 심했음)를 최소 20명 이상 목격했습니다. 저는 이 환자에게 Zaditen (ketotifen fumarate 점안액, Novartis, Basel, Switzerland) 또는 Patanol (olopatadine HCl 점안액, Alcon, Fort Worth, Texas)을 1-2개월간 처방하였고, 눈을 문지르는 습관을 고치도록 격려하였습니다. 알러지가 더 심해지는 경우에는 탈감작 및 면역 치료를 위해 알러지 전문의에게 진료를 의뢰했습니다. 이후 토포그래피를 3개월마다 시행하며 환자를 면밀하게 관찰하였는데, 이러한 환자에서 3개월 이내에 원추각막이 매우 빠르게 악화될 수 있기 때문이었습니다. 현재호주에서는, CXL과토포그래피절삭을시행하는각막전문가가많지않습니다. 제견해로는, CXL을 시행한 각막일지라도 일단 각막 절삭이 이루어졌다면 수 년 내 원추각막이 악화될 위험성이 더욱 높습니다. 저는 토포그래피 절삭과 CXL 사이의 관계를 검증하기 위해 5년간의 데이터를 분석 중이지만, CXL과 절삭을 함께 시행하는 것에 찬성하지 않습니다. 저는 가속화 CXL에 대한 Prof. Randleman의 견해가 흥미롭다고 생각하며, 더 많은 데이터가 제시되기를 고대하고 있습니다. 저는 2년 이상 Avedro 시스템으로 epi-off 가속화 CXL을 시행하고 있으며, 그 결과에 매우 만족합니다. 아직까지 재치료가 필요했던 적은 없었습니다. 또한 오리지널 UVX로 30분간 조사를 시행하는 표준 방법과 비교했을 때, 가속화 프로토콜을 시행한 경우 혼탁이 덜 발생하였습니다. 교차결합 자체의 효과는 떨어지더라도, 모든 환자에서 원추각막의 진행을 멈추게 할 만큼의 효과는 충분히 제공할 수 있습니다. 저는 향후 환자의 연령과 생체공학적 특성을 고려하여, 필요한 교차결합의 정도를 예측 시행한다면 불필요하게 과도한 교차결합이 발생하는 것을 피할 수 있다고 생각합니다. References 1. Panos GD, Kozeis N, Balidis M, Moschos MM, Hafezi F. Collagen Cross-Linking for Paediatric Keratoconus. Open Ophthalmol J. 2017 Jul 31;11:211–216. doi: 10.2174/1874364101711010211. eCollection 2017. 2. Viswanathan D, Kumar NL, Males JJ. Outcome of corneal collagen crosslink- ing for progressive keratoconus in paediatric patients. Biomed Res Int. 2014;2014:140461. doi: 10.1155/2014/140461. Epub 2014 Jun 11. 3. Vinciguerra P, Albé E, Frueh BE, Trazza S, Epstein D. Two-year corneal cross-linking results in patients younger than 18 years with documented pro- gressive keratoconus. Am J Ophthalmol. 2012 Sep;154(3):520–6. doi: 10.1016/j. ajo.2012.03.020. Epub 2012 May 24. Editors’ note: Dr. Chan declared no relevant financial interests. CXL 치료. Source (all): J. Bradley Randleman, MD PRK 또는 LASIK에 비해 낮은 수준이다. 저 도근시의치료에 CXL을적용할경우각막의 중심부를 치료하게 되는데, 노안의 경우에는 각막의 말단부를 치료하게 된다. 지난해 European Society of Cataract & Refractive Surgeons(ESCRS) 연례 학술 대회에서 유럽 안과의들이 발표한 소규모 연 구 결과에 따르면, Avedro 시스템을 사용하 여 저도 근시 치료에 PiXL을 적용했을 때 긍 정적인 효과를 얻을 수 있었다. 미국 이외의 지역에서는 CXL을 LASIK 또는 PRK와 함께 시행할 수 있는 LASIK Xtra(Avedro)에 대한 연구가 진행 중이다. Dr. Rajpal은 "LASIK Xtra가 각막 확장증의 위험성을 낮추면서, 더 예측 가능한 치료를 제공할 수 있다는 증거가 모이고 있습니다." 라고 말했다. 또한 저도 근시 및 노안 치료에 PiXL을 적용한 임상시험 결과가 곧 발표될 예정이라 고 말했다. CXL과 전염성 각막염 CXL을박테리아, 진균및Acanthamoeba 감염의 치료에 사용할 수 있는지에 대해서는 논란이 지속되고 있다. 연구 결과 역시 제각 각이다. Dr. Randleman은 "감염 깊이가 얕은 초기의 박테리아 감염에는 CXL이 가장 효과 적이고, 진균 감염에도 어느 정도 효과를 기 대할 수 있습니다. 그러나 Acanthamoeba 감 염에 대해서는 확실히 효과가 있는지 알 수 없습니다." 라고 말했다. Dr. Hersh는 "연구 결과들 역시 제각각 입니다. 일부 연구에서는 효과가 있다고, 다 른 연구에서는 기존 치료에 비해 유의한 장 점이 없다고 결론을 내리고 있습니다." 라고 말했다. 그러나 CXL의 잠재적인 사용 가능 성에 대해서는 흥미롭게 지켜볼 가치가 있다. 보험 적용 문제 미국 내에 CXL이 도입된 시점에서 가장 큰 문제 중 하나는 보험 적용 문제이다. Dr. Hersh가 지적했듯, CXL과 같은 최신 기술의 경우 고가의 비용이 들기 때문에, 이를 부담 할 수 있는 환자의 수는 매우 적은 편이다. " 수백만 명을 치료할 수 있는 신약 허가와는 달리, 미국 내에서도 소수인 원추각막 및 각 막 확장증 환자만을 치료하도록 허가를 받 았기 때문에 비용이 더 상승하게 됩니다." 또한 FDA 승인을 받기까지 8년간의 긴 시 간이 소모된 점도 고려해야 한다. 그는 "이 비용 문제는 안과의들에게도 매우 당혹스럽습니다. 환자에게 큰 도움을 줄 수 있는 신기술은 접근성 역시 뛰어나야 한다고 생각하기 때문입니다."라고 말했다. 이러한 문제 제기를 바탕으로 Avedro Reimbursement Customer Hub(ARCH) 프로그램이 탄생하였다. 이 프로그램은 비 용 문제로 곤란을 겪는 환자의 보험 가입 및 처리를 지원하고 있다고 Dr. Rajpal은 말 했다. EWAP Editors’ note: The physicians have financial interests with Avedro. Contact information Hersh: phersh@vision-institute.com Rajpal: rrajpal@seeclearly.com Randleman: JamesBradley.Randleman@ med.usc.edu