EyeWorld Korea December 2017 Issue

December 2017 EWAP FEATURE 17 Views from Asia-Pacific YAO Ke, MD Professor, Eye Institute of Zhejiang University Eye Cen- ter, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University, College of Medicine 99 Jiefang Road, Hangzhou, 310009, China Tel. no. +86-571-87783897 Fax no. +86-571-87783897 xlren@zju.edu.cn 진행성 녹내장 환자에서의 백내장 치료 저 는 기사에서 언급한 녹내장 치료의 현 상황에 대해 깊이 공감합니다. 현재 효율적인 녹내장 치료 약물들이 많이 존재하기 때문에, 경증 및 중증 녹내장 환자는 약물 치료에 의존하고 있고, 고용량의 약물 치료에도 반응하지 않는 경우에는 섬유주절제술을 주로 시행하고 있습니다. 섬유주절제술은 현재 중국에서 널리 시행되고 있으며, 진행성 녹내장 환자의 치료에 매우 효율적입니다. 그러나 섬유주절제술은 매우 침습적이고 저안압 및 수포 관련 합병증이 발생할 위험성이 높다는 한계가 존재합니다. 따라서 섬유주절제술은 현재 새로운 세대의 녹내장 치료 약제 및 MIGS에게 주인공의 자리를 내어주고 있습니다. 점점더많은환자가MIGS를선호하고있습니다. Ab interno canaloplasty (ABiC)은 2015 년 처음 도입된 새로운 MIGS 수술입니다. 올해 초 저와 동료들은 중국 내의 첫 ABiC 증례를성공적으로집도했습니다. 최근많은연구결과들은일차성개방각녹내장(POAG) 의유발원인중하나로눈물모집관의 collector channel ostia herniation, 특히 complete herniation 을 제시하고 있습니다. ABiC의 주된 메커니즘은, 붕괴된 Schlemm 관을 다시 열고 확장시키며, 유착된 부위를 분리하고 마이크로튜브와 점탄성 물질을 사용하여 collector channel 의 탈장을 원상복구하는 것입니다. ABiC은 다른 MIGS와 비교했을 때 많은장점을가지고있습니다. gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT) 에 비해 출혈이 적은 최소 침습 수술입니다. 봉합 또는 영구적인 임플란트 거치 또한 이루어지지 않기 때문에 더 안전하고 편리합니다. 결막도 잘 보존되어 추후 필요한 경우 섬유주절제술과 같은 여과 수술을 시행하는 데 지장을 받지 않습니다. 또한 백내장 수술과 동시에 시행 가능합니다. ABiC과 백내장 수술을 동시에 시행하는 경우, 녹내장 수술에 의해 유발되는 백내장의 악화 위험성을 피할 수 있으며, 백내장 수술 자체가 IOP 를 낮추는 효과가 있습니다. 현재까지 세계적으로 ABiC의 효율성에 대한 논문은 단 한 건 발표되었습니다 (23개의 안구를 포함한 증례 연구). 1 그러나 저와 동료들은 현재까지 총 10건의 ABiC 수술을 시행하였습니다. 저의 경험에 비추어 볼 때, ABiC은 경증 및 중등증의 POAG에서 IOP 를 감소시키는 데 있어 놀라운 효율성을 보여줍니다. 향후 장기적인 효율성과 안정성에 대한 연구를 지속할 것이며, 수술 후 선택적 레이저 섬유주절제술(SLT)과의 조합 치료가 얼마나 효율적인지에 대한 연구 역시 시행할 예정입니다. Reference 1. Korber N. Canaloplasty ab interno - a Minimally Invasive Alternative [J]. Klin Monbl Augenheilkd. 2017;234(8):991–5. Editors’ note: Dr. Yao declared no relevant financial interests. 분히 아물지는 않지만, 점안액을 처방 하는 경우 예후가 더 좋습니다. 이후 XEN 스텐트를 삽입, 거치합니다. 이전 에는 섬유주절제술과 튜브 수술에 주 력했지만, XEN을 사용한 결과가 매우 놀랍고 신뢰할 수 있으며 안전하기 때 문에 현재는 XEN을 더 선호하고 있습 니다. XEN을 사용하는 경우 최소 침습 수술이 이루어지기 때문에 환자와 의사 모두에게 더 편리합니다. 최소 침습 수 술을 통해 XEN을 거치해도 좋은 결과 를 얻을 수 있는데 굳이 섬유주절제술 을 고집해야 할 이유가 없습니다. 섬유 주절제술의 경우 환자의 고통이 더 크 기 때문입니다." 진행성 녹내장에 CyPass를 사용 하는 것에 찬성하는 입장 이미 최고 용량의 약물 치료를 받고 있는 환자에게는 IOP를 낮추기 위한 추 가적인 개입이 필요하다. John Odette, MD(Austin, Texas)는 MIGS 장비들이 안과의에게 새롭고 다양한 수술적 선택 지들을 추가로 제공해 준다고 말했다. 그러나 섬유주절제술과 튜브 역시 반복 적으로 IOP가 상승하는 녹내장 환자의 치료에 여전히 핵심적인 역할을 수행하 고 있다. "저는 현재 iStent와 CyPass 를 모두 사용하고 있습니다. 녹내장 초 기 단계의 환자에게는 iStent를 먼저 사용하지만, iStent만 사용하기보다는 CyPass를 함께 사용했을 때 IOP가 더 많이 낮아집니다. XEN은 수포를 생성 하는 수술과 관련된 많은 합병증들을 줄일 수 있기 때문에 선호합니다." CyPass는 안방수의 흐름을 맥락막 상 공간 쪽으로 돌려, IOP를 유의하게 낮추기에 충분한 대용량의 공간을 확보 하게 한다. CyPass는 백내장 수술과 동 시에 안구에 삽입할 수 있도록 FDA 승 인을 획득하였다. Dr. Odette는 녹내장 수술들을 동 시에 시행하기보다는, 한 건씩 순서대 로 시행하는 것을 선호한다. "하지만 제 가 예외로 두는 한 가지 경우는, 백내 장 제거와 MIGS를 동시에 시행할 때입 니다. 많은 녹내장 수술들이 환자의 상 태에 따라 예측 불가능하기 때문에, 먼 저 시행한 수술의 결과를 확인한 후 다 음 수술을 시행하는 것을 선호합니다." iStent, CyPass, XEN 모두 FDA 승 인을 받았지만 아직 보험 적용 문제 가 장애물로 남아 있다. Dr. McKee는 iStent의 경우 보험 적용을 받을 수 있 지만, Medicare 적용을 받을 경우 의료 수가는 스텐트 개당 200달러 정도이다. XEN은 현재 비급여 항목이다. 그러나 환자가전액을지불하더라도, 진행성녹 내장과 관련된 약물 치료의 부담을 줄 여 주기 때문에 만족도는 매우 높은 편 이다. Dr. Odette는 특히 여러 수술들을 함께 시행할 때 더 복잡해지는 현재의 보험적용문제점들을해결하기위해노 력하고 있다. "저는 필요한 경우 먼저 환 자가 전액을 부담하거나 사보험을 이용 하는 방안을 제시하고 있습니다. 그러 나 많은 환자가 이 비용을 감당하기 힘 들다는 것이 현실입니다." EWAP Editors’ note: Dr. McKee has financial interests with Allergan. Drs. Kim and Odette have no financial interests related to their comments. Contact information Kim: wonkim74@hotmail.com McKee: mckeeonline@mac.com Odette: jodette@austineye.com “ 섬유주절제술은 현재 중국에서 널리 시행되고 있으며, 진행 성 녹내장 환자의 치료에 매우 효율적입니다. 그러나 섬유주 절제술은 매우 침습적이고 저안압 및 수포 관련 합병증이 발 생할위험성이높다는한계가존재합니다. 따라서섬유주절제 술은 현재 새로운 세대의 녹내장 치료 약제 및 MIGS에게 주 인공의 자리를 내어주고 있습니다. ” - Yao Ke, MD