EyeWorld Korea December 2017 Issue

16 EWAP FEATURE December 2017 Managing cataract – from page 15 설명해야 합니다. 그러나 MIGS를 함께 시행하는 경우 IOP를 더 많이 낮추고 약물을 감량할 수 있다는 사실도 알려 야겠지요. 또한제경험상매우드문경 우기는 하지만, 필요하다면 언제든지 더 적극적인 기존의 녹내장 여과 수술들을 시행할 수 있습니다." Dr. Kim은 고도 근시 환자와 같이 합병증의 발생 위험성이 높거나, 이전 에 유리체 절제술 또는 공막 수술을 받 은 환자에서 기존의 여과 수술을 피하 고 싶은 경우 백내장 수술과 MIGS를 동시에 시행한다. 또한 한쪽 안구를 수 술하거나 환자가 젊은 경우에도 기존 의 여과 수술을 선택하지 않는데, 향 후 수십 년 동안 튜브와 관련된 합병 증 및 감염의 위험성에 시달리는 것이 옳지 않다고 생각하기 때문이다. "저는 유리체 절제술 또는 공막 수술을 받은 환자에서는 Trabectome[NeoMedix, Tustin, California]과 endoscopic cy- clophotocoagulation(ECP)을 함께 시 행합니다. 이러한환자에서는트랩거치 가 실패할 확률이 높고, 튜브 션트 시행 후 튜브로 인한 미란과 같은 합병증이 발생할 위험성 역시 증가하기 때문입니 다. 또한 공막염을 앓는 환자나 공막 두 께가 매우 얇은 환자의 경우에도 트랩 또는튜브를거치하기힘들기때문에조 합 치료가 더욱 효과적입니다. 이미 트 랩/튜브 수술이 실패한 경우에는 전방 각경검사 보조 섬유주절제술(GATT)과 360도 ECP 조합 치료를 시행했습니다. 한쪽 안구에만 진행성 녹내장을 앓는 환자의 경우에는 충혈의 발생 위험성을 줄이면서 IOP를 더 낮출 수 있는 방법 을원했기에, Trabectome 또는 Kahook Dual Blade[New World Medical, Ran- cho Cucamonga, California]로 ab interno trabeculectomy를 시행하면서 ab interno canaloplasty와 ECP를 함 께 시행했습니다. 더 최근에는 CyPass MicroStent[Alcon, Fort Worth, Te- xas]와 iStent[Glaukos, San Cle- mente, California]를 함께 거치하고 있습니다. 이러한 조합 치료의 결과는 매우 좋으며, 10대 초반의 환자에서도 IOP를 유의하게 낮추면서 투약 용량 역 시 줄일 수 있습니다." 중등증의 녹내장에 iStent를 사용 하는 것에 찬성하는 입장 Yuri McKee, MD(Mesa, Arizona) 는 IOP를 낮추는 데 더 많은 도움을 받 을수록 결과 역시 좋아진다는 사실에 동의했다. 그러나 비용 문제를 고려했을 때 iStent를 백내장 수술과 동시에 삽 입하는 것이 가장 효과적이다. "저는 경 증, 중증 또는 진행성 녹내장 환자에게 iStent를 삽입합니다. 안압이 높을수록 iStent의 효과 또한 더 뛰어나게 발휘됩 니다. 이 경우에는 모든 치료들이 조금 씩이라도 도움을 줄 수 있습니다. 저는 iStent가 진행성 녹내장 환자 의치료에있어유일한선택지라고생각 하지 않습니다. iStent의 적응증은 원래 경증에서 중등증의 녹내장이지만, 진행 성 녹내장에도 도움을 줄 수 있습니다. 안압 감소에 영향을 주는 것은 분명한 사실이기 때문입니다." iStent는기존의방수의배출경로를 사용할 수 있는 환자에서 가장 효과적 이다. 그러나 진행성 녹내장의 경우 섬 유주대의 병변이 존재하는 경우가 많기 때문에, 기존의 통로만으로 안방수를 배출하는경우효율이떨어진다. 따라서 포도막-공막 통로와 맥락막상 공간을 활용한 통로가 중요한 대안 통로이다. Dr. McKee는 모양체 상방 공간의 흡수 능력이 매우 뛰어나기는 하지만, 맥락막 상/모양체 상방 공간에 스텐트를 거치 하는 것은 피해야 한다고 말했다. "맥락 막상 공간을 활용한 MIGS를 시행하면 스텐트로 인해 수술 후 CME가 발생할 위험성이높습니다. 전방을맥락막상공 간과 직접 연결하게 되면 전방 내의 염 증이 황반하 맥락막 공간으로 직접 이 동하여 CME가 발생할 가능성이 높아 집니다. 현재 저는 맥락막상 공간을 활 용한 MIGS를 전혀 시행하지 않고 있습 니다. 저는 XEN 스텐트를 단독으로 거 치하는 것을 가장 선호합니다." XEN은 이전의 수술적 치료를 받았지만 증상이 개선되지 않은 반복성 개방각 녹내장 환자와, 최고 용량의 약물 치료에도 반 응을 보이지 않는 pseudoexfoliative 또 는 색소성 개방각 녹내장 환자에게 사 용할 수 있다. 진행성녹내장에 XEN을사용하는 것에 찬성하는 입장 Dr. McKee는 "XEN은 결막하 공간 을 통해 안방수를 배출하며, 특히 진행 성 녹내장의 치료에 매우 효과적이라는 사실을 발견했습니다. iStent의 안압 감소 효과는 상대적 으로 적은 편입니다. 그러나 지난 24개 월간 455건의 수술을 시행한 제 경험 상, 백내장수술과 iStent 거치를동시에 진행한 경우 안압은 2배 가까이 감소했 습니다. 안압이 14mmHg 미만의 경도 녹내장이나 15-17mmHg 정도의 중등 도녹내장의경우 iStent와백내장수술 을 함께 시행할 수 있습니다. 그러나 진 행성 또는 반복성 녹내장으로 인해 안 압을 8-10mmHg 이상 낮추어야 하는 상황에서 XEN을 단독으로 거치할 경 우목표의 80%밖에달성하지못합니다. 나머지 20%는 점안액 처방과 같은 다 른 방법을 사용하여 달성해야 합니다." 라고 말했다. Dr. Kim 역시 XEN이 트랩과 튜브 를 상당 부분 대체할 수 있다는 데 동 의했다. "백내장과 녹내장이 함께 존재 하는상황에서튜브와트랩을사용해야 하는 경우는, 심각한 시력 손실이 동반 되고 약물을 최고 용량으로 투약함에 도불구하고 IOP 조절이제대로되지않 을 때입니다. 그러나 환자의 결막이 건 강한 상황이라면 저는 거의 대부분 트 랩 또는 튜브 대신 XEN을 선택합니다. XEN은 수술 후 예후를 예측하고 관 리하기 더 쉬우며, 저안압 발생 위험성 도낮습니다. 복시, 튜브로인한미란, 상 처 부위 누출 등의 위험성도 존재하지 않습니다. 해부학적 구조물을 침범하지 도 않으며, 난시에도 영향을 미치지 않 고, 시력 회복이 빠르기 때문에 백내장 수술과 함께 시행해도 큰 문제가 없습 니다. 만일 환자의 결막이 건강하면서 IOP를 한 자리까지 낮추어야 하는 상황 이나, 상대적으로 IOP가 낮지만 녹내장 이 점점 진행되는 NTG 환자에서는 트 랩 수술만을 선택합니다. 그러나 결막 에 문제가 있는 경우에는 이러한 환자 에서 튜브 수술만을 선택합니다." Dr. McKee는백내장수술이필요한 진행성 녹내장 환자에게 다음과 같은 접근법을 제시한다. "먼저 저는 iStent 와 백내장 수술을 시행합니다. 이후 도 포 점안액들을 처방한 후 상처가 아물 때까지 기다립니다. 대부분 상처가 충