EyeWorld Korea September 2016 Issue

September 2016 56 EWAP REFRACTIVE 려진다는 사실을 발견했다. 후향적인 차트 분석연구에는 8명의 환자 와 16개의안구가포함되었으며환자들은RK 후발생한원시로인해펨토초레이저 LASIK 수술을 받았다. 환자를 각각 치료할 때, 플랩 을 쉽게 들어올릴 수 있도록 하기 위해 펨토 초출력을증가시켰고더많은지점에에너지 를 조사하였다고 Dr. Rush는 보고했다. 모든 증례에서 펨토초 플랩이 성공적으로 만들어 졌다. “가스가새어나오거나상피세포가안쪽 으로 파고들어 성장한 증례는 전혀 없었습니 다. 굴절 결과 역시 처음 기대했던 정도와 유 사한수준에도달하였습니다.” 임상적인 가능성 Dr. Rush는 이러한 연구 결과가 임상 에서 유용하게 사용될 것이라고 기대했다. “레이저 세팅을 약간 변경하는 것만으로도 PRK나 다른 굴절교정 수정체 절제술 대신 LASIK을 통해 환자에게 더 좋은 결과를 제 공할 수 있습니다.” 그는 이러한 환자에게 펨토초 플랩을 형성할 때는 가능한 깊은 위 치에서 형성해야 한다고 조언했다. “깊은 위치에 플랩을 형성하면 구조적 인 밀집도가 높아지고, 이전의 RK 절개 부 위가 다시 열릴 위험성을 줄여 줍니다.” 또 한 출력 세팅이 핵심인데, 플랩을 들어올릴 때 조직 가교를 남기지 않기 위해서이다. Dr. Rush는 플랩과 관련한 문제가 발 생했을 때는 항상 주의가 필요하다고 강조 했다. “이전의 RK 절개 부위가 다시 열리거 나 가스가 새어나온다면, 이를 무시하고 치 료를 계속하는 것은 옳지 않습니다. 이 경 우 상피세포가 내생하게 될 위험성이 높아 지기 때문입니다.” 또한 플랩이 제대로 절개 Views from Asia-Pacific Hungwon TCHAH, MD Asan Medical Center, University of Ulsan 388-1 Pungnab-dong, Sonapa-fu, Seoul, South Korea Fax no. +82-2-4706440 hwtchah@amc.seoul.kr 방 사상 각막 절개술(RK) 이후 중간 주변부(mid-periphery)의 돌출로 인해 각막 중심부가 평평해지기 때문에, 원시로의 진행 성 변화가 발생한다는 사실은 잘 알려져 있습니다. 그리고 이 진행성 잔여 원시를 LASIK으로 교정하고자 하는 다양한 노력 들이 시도되어 왔습니다. 그러나 대부분의 시도는 좋은 결과를 얻지 못했는데, 이는 이전의 RK 절개선을 따라 발생하는 플랩 열상, 플랩 괴사, 불규칙 난시, 상피세포 내생과 같은 플랩 관련 합병증 때문이었습니다. 1,2 2000년대 초반, 기계적 미세 각막 절삭기가 RK 수술 후 환자에서의 잔여 원시 치료를 위한 H-LASIK에 사용되기 시작하였습니다. 그리고 2000년대 중반에는 미세 각막 절삭 플랩이 펨토초 레이저 플랩으로 대체되었습니다. 펨토초 레이저 플랩으로 인한 플랩 합 병증은 H-LASIK에서 기계적 미세 각막 절삭기를 사용했을 때보다 적은 것으로 보였지만, 여전히 많은 플랩 관련 합병증 증례가 보고되고 있습니다. 3-5 최근 RK 수술 후 H-LASIK을 시행한 환자에서의 펨토초 플랩과 관련한 호의적인 결과들이 보고되고 있습니다. 다양한 연구에서 플랩 열상이 훨씬 적게 발생하고, 플랩이 찢어졌더라도 주변 부위에만 한정되며, 상피세포의 내생 역시 특별한 치료 없이 해결될 수 있는 수준이라고 결론지었습니다. 이는 펨토초 레이저의 질이 더 좋아졌기 때문이며, 이로 인해 플랩 형성이 더 깔끔해지고 플랩의 두께를 더 잘 조절하고 관여를 최소화할 수 있기 때문으로 보입니다. 6-8 Dr. Rush의 보고는 매우 희망적입니다. Dr. Rush는 RK 수술 후의 환자들에서 LASIK 플랩을 100% 성공적으로 형성할 수 있다고 보고하였습니다(그러나 16건의 증례에 그쳐 적은 수에 한정되어 있습니다.). Dr. Rush는 레이저 세팅을 조절하고, 출력을 증가시켰 으며, 스팟 분산을 최소화하여 조직 가교 없이 플랩을 기질층으로부터 깔끔하게 분리하였고, 이전 RK 절개선을 따라 발생 가능한 가스 누출 문제도 해결하였습니다. 또 그는 더 두꺼운 플랩을 사용하였습니다. Dr. Rush는 RK 수술 후와 같은 복잡한 각막 표면 하에서 깔끔하게 플랩을 만드는 방법을 잘 보여주었습니다. 레이저 세팅의 변화, 레이저 에너지의 증가와 스팟 분산의 감소, 조심스럽고 신중한 플랩 조정이 플랩 열상 방지를 위한 핵심 요인들입니다. 그러나 한 가 지 기억해야 할 것은 에너지가 증가하는 경우 염증 또한 증가한다는 것입니다. 따라서 수술 후 DLK 또는 다른 유형의 염증 발생 가능 성이 높아지므로, 스테로이드와 같은 강력한 항염증 점안액을 사용해야 할 수 있습니다. 한 가지 기억해야 할 것은 RK를 이전에 시 행한 각막에서 추가적으로 H-LASIK을 시행하는 경우, RK로 인해 안정된 각막 환경을 손상시켜 확장증을 유발할 수 있다는 것입니 다. 9 이 합병증은 10년 후에도 발생할 수 있습니다. 이러한 환자를 장기적으로 추적관찰하여 H-LASIK이 각막 확장증에 미치는 영향 을 평가해야 할 것입니다. 따라서, 아직까지는 RK 수술을 받은 환자에 대한 신중하고 보존적인 접근법이 주류가 될 것으로 보입니다. References 1. Francesconi CM, Nose RA, Nose W. Hyperopic laser-assisted in situ keratomileusis for radial keratotomy induced hyperopia. Ophthalmology . 2002;109:602-5. 2. Lyle WA, Jin GJ. Laser in situ keratomileusis for consecutive hyperopia after myopic LASIK and radial keratotomy. J Cataract Refract Surg . 2003;29:879-88. 3. Munoz G, Albarran-Diego C, Sakla HF, et al. Femtosecond laser in situ keratomileusis after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg . 2006;32:1270-5. 4. Munoz G, Albarran-Diego C, Sakla HF, et al. Femtosecond laser in situ keratomileusis for consecutive hyperopia after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg . 2007;33:1183-9. 5. Perente I, Utine CA, Cakir H, et al. Complicated flap creation with femtosecond laser after radial keratotomy. Cornea . 2007;26:1138-40. 6. Leccisotti A, Fields SV. Femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis for consecutive hyperopia after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg . 2015;41:1594-601. 7. Rush SW, Rush RB. One-Year Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted LASIK Following Previous Radial Keratotomy. J Refract Surg . 2016;32:15-9. 8. Rush SW, Rush RB. Femtosecond Laser Flap Creation for Laser In Situ Keratomileusis in the Setting of Previous Radial Keratotomy. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) . 2015;4:283-5. 9. Phelps PO, Tran AQ, Nehls SM. Complication Following Radial Keratotomy and LASIK. Ophthalmology . 2015;122:1172. Editors’ note: Dr. Tchah declared no relevant financial interests. Femtosecond - from page 55