EyeWorld Korea September 2016 Issue

51 EWAP CATARACT/IOL September 2016 There’s residual- from page 49 Views from Asia-Pacific Michael LAWLESS Clinical Associate Professor, Sydney Medical School and Vision Eye Institute 4/720 Victoria Ave. Chatswood, NSW Australia Tel. no. +61-2-9424-9999 Fax no. +61-2-9410-3000 michael.lawless@visioneyeinstitute.com.au 현 대의 IOL 공식과 더불어 스웹트 소스 OCT를 통한 생체 계측 및 수술 전후 상태 를 진단하는 능력이 향상되면서, 환자가 토릭 IOL을 통해 얻는 만족도 역시 놀 랍게 상승했습니다. 특히 낮은 도수의 토릭 IOL의 사용을 지금까지 제한해 왔던 여러 문제가 해결되면서 이러한 현상은 더욱 뚜렷해지고 있습니다. 저는 현재 80%의 환자에게 토릭 렌즈를 사용하고 있습니다. 토릭 렌즈는 어떠한 형태 의 각막 절개 방법보다 우수하며, 앞으로 더 널리 사용될 때가 도래했다고 생각합니다. 디지털 정렬 시스템의 도입으로 렌즈를 정확한 위치에 거치할 수 있는 능력이 향상되 었고, 특히 수술 전 앉은 상태에서의 영상 계측을 통해, 수술 중 안구 회선을 정확하게 계산, 고려할 수 있습니다. 이러한 발전을 이루었기에, 좋은 결과를 얻지 못하는 것이 오히려 이상합니다. 수술 후 잔여 난시가 발견되면 저는 6주간 기다리면서 굴절이 안정되는 것을 관찰하며, 진행성 변화가 있는 경우 이 기간은 조금 더 길어지기도 합니다. 저자들이 지적했듯, 구면대응 치가 0에 가깝다면, 난시 교정 웹사이트를 사용하여 축을 간단하게 회전시키는 것이 논리적인 첫 단계일 것입니다. 아이폰 앱인 Axis Assistant는 토릭 IOL의 최종 축을 결 정하는 데 매우 큰 도움을 주며, 이 정보는 회전 여부를 결정할 때도 필수적입니다. 저 는 이 렌즈들이 수술 후 수 개월 이내로 회전 가능하며, 첫 1-2주 사이에 급하게 회전 시킬 필요는 없다고 생각합니다. 제 관점에서는 굴절 정확성을 평가하기 위해 몇 주 더 기다리며 지켜보아야 합니다. 저는 Dr. Harden이 언급한 바와 같이, 재수술이 굴절 결 과에 영향을 미칠 가능성이 있는 경우 주요 절개 부위를 다시 열거나 새로운 절개를 형 성하지 않고 IOL을 회전시키는 것이 최선이라는 데 동의합니다. IOL 축 회전의 위험성이 높은 특정 환자군이 존재합니다. 고도 근시 및 사선 축 환자 들은 제가 가장 많이 주의하는 환자들로, 수술 후 원하는 위치로의 회전이 힘들 수 있 습니다. 이를 뒷받침할 근거는 없지만, 고도 근시나 사선 축 환자의 경우 저는 원형 텐 션 링을 거치하여 토릭 IOL이 원하는 위치에 고정될 수 있는 환경을 조성해 줍니다. 경 험적으로 이 방법은 매우 유용합니다. 이 경우 IOL 교체가 필요했던 적은 매우 드물었 습니다. 만일 렌즈 회전이 제가 필요한 수준에 미치지 못하는 경우 보통 PRK를 시행합 니다. PRK를 시행하는 경우 적은 수준의 잔여 오차를 교정하는 것은 쉽습니다. 수차는 발생하지 않는데, 대부분 매우 적은 정도의 교정만 필요하며 한쪽 안구만 시행하므로 환자가 견디기 쉽고 매우 정확합니다. 저는 다른 유용한 방법이 있는 경우, IOL 교체는 되도록 피하려고 하는 편입니다. Editors’ note: Dr. Lawless declared no relevant financial interests. YEO Tun Kuan Consultant, Department of Ophthalmology Tan Tock Seng Hospital 11, Jalan Tan Tock Seng, Singapore 308433 Tel. no. +65-97242020 tun_kuan_yeo@ttsh.com.sg 토 릭 IOL 삽입 후의 유의한 잔여 난시의 존재는 의사와 환자 모두에게 매우 가슴 아픈 일입니다. 다중초점 토릭 IOL을 사용한 경우 문제는 더 복잡해집니다. 이 경우 환자는 안경을 쓰지 않기 위해 거액을 들였음에도 불구하고 원거리와 근거리 모 두를 명확하게 볼 수 없습니다. 섣부르게 결론을 내리기 앞서 우리는 잔여 난시의 원인이 무엇인지를 파악할 필요가 있 습니다. IOL의 정렬 이상 때문인지, 수술로 유발된 난시(SIA)인지, 부정확한 수술 전 계 측이나 부적절한 IOL 선택 때문인지를 알아야 합니다. IOL 선택 문제에는 후방 각막 난 시를 무시한 공식의 사용이 포함될 수 있습니다. 먼저, 저는 환자의 각막 계측을 다시 반복한 후 동공을 확장시켜 IOL이 의도했던 축상 에 잘 위치해 있는지를 확인합니다. 수술 후 각막 계측을 시행하면 SIA를 계산할 수 있 고, 수술 전의 측정값들을 비교하여 유의한 이상이 존재하는지 확인할 수 있습니다. 일 부 증례에서 수술 전후의 K값이 완전히 다를 수 있습니다. 그리고 이는 수술 전의 각막 계측이 부정확했다는 것을 시사합니다. 수술 전에 각막 토포그래피를 시행하지 않았다 면, 수술 후 시행하여 불규칙 난시의 존재 여부를 확인할 수 있습니다. IOL이 의도했던 축상에 없다면 IOL 회전이 가장 적합합니다. 이 때 제가 선호하는 계산 기는 Barrett Rx 공식으로, IOL 회전뿐 아니라 피기백 IOL 또는 IOL 교체에도 도움을 줄 수 있습니다. Rx 공식은 수술 후의 굴절, 각막 계측, 실제의 효과적 렌즈 위치(ELP) 재계산을 통한 IOL 위치 재설정, 회전에 필요한 축 결정 등에도 유용합니다. 조금 더 기술적인 측면에서 이야기하면, 원래 예측했던 IOL 축을 교정하거나, 예정 또는 수정된 ELP에 의존하는 것은 아닙니다. 또한 IOL의 회전은 난시를 유발할 수 있는 또 다른 수 술 과정이 되므로 SIA가 다시 발생할 가능성도 있습니다. 계산기를 통한 회전에도 불 구하고 난시를 경도 수준으로 감소시키지 못한다면, 이는 부적절한 토릭 IOL이 삽입되 었거나, 계산, 측정 과정에서의 오류 때문일 가능성이 높습니다. 이 경우에는 레이저 굴 절 수술, 피기백 IOL 또는 IOL 교체가 더 바람직할 것입니다. 토릭 IOL가 난시의 감소 또는 제거에 탁월하지만, 환자에게 두 번째 수술을 시행할 가 능성이 있음을 충분히 설명하는 것이 중요합니다. Editors’ note: Dr. Yeo declared no relevant financial interests. continued on page 52 의 난시 관리” 참조-편집자 주] 그러나 Dr. Kieval, Dr. Berdahl, Dr. Hardten은 최종 단 계에서의 실수를 피하기 위한 몇몇 조언을 추가로 제공하였다. 수술 전 Dr. Kieval은 모든 각막 난시 측 정 수치들이 일관적인지 확인후, 측정 결과 에 영향을 미칠 수 있는 모든 안구 표면 질 환을 치료하고, 후면 각막 난시까지 계산에 넣는 것이 중요하다고 말했다. 수술 중 Dr. Kieval은 “버블 레벨 마커”를 사용하여 마킹 을 시행하는데, 이 때 환자는 머리를 똑바로 들고 앉아 있는 상태이다. IOL 삽입 후 처음 목표로 한 축에서 10도 정도 떨어뜨려 둔 후, 점탄성 물질을 모두 제거하고, 렌즈를 최종 위치로 회전시킨다. Dr. Berdahl 역시 비슷한 충고를 제공하 였다. 처음에 IOL을 안정적으로 거치한다면 회전을 예방할 수 있다. 또한 모든 점탄성 물 질을 확실하게 제거하고, 렌즈가 완전히 펴 지기까지 충분한 시간을 제공하며, 렌즈가 후방 낭에 완전히 밀착되도록 해야 한다. Dr. Hardten은 수술 전 단계와 관련된 가장 큰 위험 중 하나는, 토릭 IOL을 불규 칙 난시 환자에게 사용하게 되는 것이라고 말했다. 그는 다음과 같이 말했다. “토릭 IOL는 규칙 난시 치료를 위해 설계되었기 때문에, 원추각막/심각한 기저막 위축/이전의 각막 수술 병력/외상성 각막 상처 등으로 인한 불 규칙 난시 환자의 경우 토릭 IOL의 사용에 주의해야 합니다. 각막 토포그래피는 난시