EyeWorld Korea September 2016 Issue

September 2016 16 EWAP FEATURE Views from Asia-Pacific Cesar ESPIRITU, MD Department of Ophthalmology, Manila Doctors Hospital, UN Avenue, Ermita, Metro Manila, Philippines Tel. no. +632-525-2260 Fax no. +632-558-0888 local 4080 espiritueyemd@mac.com 본 문에서 언급한 22건의 증례와 Lenci et al.이 보고한 한 증례(Case Rep Ophthalmol Online. 2015; Published online 2015)는 백내장 수술에서의 예방적 전방 내 항생제 사용 문제를 제기하기에 충분합니다. 전방 내 항생제 사용을 통한 감염 예방이 널리 받아들여지지 못하는 여러 원인들과 마찬가지로 이 새로운 부작용은 전방 내 항생제 사용 지지자들에게는 또 다른 악재가 될 것으로 보입니다. 두 가지 핵심 쟁점은 효과와 안전성입니다. 반코마이신의 효과는 이미 입증되었습니다. 안과의는 전방 내 반코마이신 치료를 통해 백내장 수술 후 안내염의 위험성을 성공적으로 줄여 왔지만(Anijeet et al. Clin Oph- thalmol. 2010;4:321–326) 논란은 지속되었습니다. 최근 대규모 후향적 연구(Rudnisky et al. Ophthalmology. 2014;121:835–841)에서 플루오로퀴놀론이 더 효과적이며 살균 능력 또한 우월하기에, 이 계열의 항생제를 사용하는 것이 최선의 선택이라고 보고하였 습니다. 두 번째 문제는 안전성입니다. 저희 팀에서 진행하여 2007년 Journal of Cataract and Refractive Surgery 에 발표한 “백내장 수술 환자에서 예방적 전방 내 0.5% moxifloxa- cin 주사 치료의 안전성” 연구에서는 항생제의 효과와는 별개로 반코마이신과 cefu- roxime을 전방 내 주사할 때 혼합 또는 재조합과 관련된 문제점이 존재한다고 지적했 습니다. 농도의 불균질로 인해 안구에 항생제가 과도하게 공급되는 경우 TASS와 같 은 손상이 발생한다는 사실은 잘 알려져 있습니다. 무균 상태에서 잘 보관된 상용 제품 (Vigamox, Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas)을 정량(0.1ml) 사용하여 안구에 직접 주입한다면 안전성 관련 문제점들을 최소화할 수 있을 것입니다. 최근 논의를 통해 HORV는 독성 반응이 아닌 Henoch–Schonlein 자반증이나 반코마 이신 관련 백혈구 파괴성 정맥염과 유사한 매우 드문 형태의 III형 과민 반응에 가깝다 는 사실이 밝혀졌습니다. 그러나 HORV는 여전히 약물 관련 이상 반응이며, 최소 항생 제 선택의 변경이 고려되어야 합니다. 또한 덜 심각한 일부 HORV 증례는 아직 탐지나 보고되지 않았을 가능성도 존재합니다. 최근에는 시각 후유증 없이 자연스럽게 치유된 경증의 HORV 증례가 보고된 바 있습니다(Lenci et al. Case Rep Ophthalmol Med . 2015;2015:683194). 이 문제를 해결하기 위해 시작된 ASCRS/ASRS HORV 태스크 포스의 활동을 향후 주 목하고 지원해야 할 것입니다. Editors’ note: Dr. Espiritu is a consultant for Alcon. CHAN Tat Keong, MD Senior Consultant and Chairman, Infection Control Committee Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 169751, Singapore Tel. no. +65-6227-7255 Fax no. +65-6226-3395 tatkeongchan@gmail.com 최 근 발견된 임상적 부작용인 HORV는 전방 내 반코마이신 주사와의 연관성 및 재 앙과도 같은 시력 상실로 인해 큰 주목을 받고 있습니다. 다행스럽게도, 미국에 서 안구 내 반코마이신 주사가 널리 사용되고 있는 것을 감안하면, HORV 는 매우 드문 합병증입니다. 싱가포르에서는 MRSA의 안구 감염이 흔하지 않기 때문에 백내장 수술 에서의 예방적 반코마이신 사용 역시 흔하지 않습니다. 전방 내 항생제 치료를 선택하는 안과의는 cefuroxime, cefazolin 또는 moxifloxacin을 많이 사용합니다. 싱가포르에서 는 시중에서 사용 가능한 전방 내 주사용 항생제가 부족하기 때문에, 많은 안과의들은 전방 내 항생제 치료를 잘 선택하지 않습니다. HORV의 임상 증상은 매우 특징적이기 때문에 안과의는 이 질병을 독성 전방 증후군 (TASS)이나 전염성 안내염 같은 다른 백내장 수술 후 합병증과 쉽게 감별할 수 있습니 다. III형 과민반응으로 여겨지는 HORV의 병인 역시, 항생제 독성으로 인해 발생하는 TASS와는 확연히 구별됩니다. TASS에서 발생하는 시력 저하는 HORV에서 더 지연되 어 발생합니다. TASS의 두 가지 흔한 증상인 심각한 각막 부종과 전방 염증은 HORV에 서는 보통 관찰되지 않습니다. 아미노글리코사이드 안구 독성은 황반 및 말초 망막에 영 향을 미치지만, HORV는 미만성 말초 망막 혈관 폐쇄를 유발합니다. ASRS와 ASCRS가 합동 태스크 포스를 조직하여 온라인 증례 등록과 회원 대상 설문 조사를 통해 HORV의 유병률을 모니터링한 것은 매우 시의적절하고 적합한 선택이었 습니다. 백내장 수술 중 전방 내 반코마이신을 통상적으로 사용하던 안과의들의 경우, 비록 발생률이 매우 낮을지라도 HORV의 발생 가능성을 항상 염두에 두고 예방과 관 리에 집중해야 할 것입니다. MRSA 감염이 큰 문제가 아닌 국가의 경우, cefuroxime과 moxifloxacin이 효과적인 전방 내 항생제 치료제의 대안이 될 수 있습니다. 그러나 난치 성 안구 독성 및 잠재적인 용량 오차를 예방하기 위해서는 오프 라벨로 사용하는 항생 제의 혼합이나 조합 시 각별한 주의가 필요할 것입니다. Editors’ note: Dr. Chan is a consultant for Alcon, Allergan, and Santen. Clinical alert - from page 15