EyeWorld Korea September 2016 Issue

September 2016 EWAP FEATURE 15 Clinical Alert: HORV association with intraocular vancomycin by the ASCRS/ASRS HORV Task Force: David F. Chang, MD, Steve Charles, MD, Dean Eliott, MD, Richard S. Hoffman, MD, J. Michael Jumper, MD, Nick Mamalis, MD, Kevin M. Miller, MD, Andre J. Witkin, MD, and Charles C. Wykoff, MD H ORV에 대한 초창기의 연이 은 발표 이후, 1,2 미국 백내 장 및 굴절 수술 학회(AS- CRS)와 미국 망막 전문의 학회(ASRS)는 합동 태스크 포스를 조직하여, 안구 수술 과 연관된 이 새로운 합병증의 유병률, 가 능성 있는 병인, 치료, 예후를 분석하였다. HORV 증례 등록이 시작되었고 ASRS 웹 사이트(www.asrs.org)를 통해 접근 가능 하며, 모든 ASCRS 회원들을 대상으로 이 메일을 통한 온라인 조사가 진행되었다. 처음 보고된 여섯 증례 이외에, 1,2 우리 는 16개의 추가 증례들을 밝혀내어 총 22 개의 증례를 발견하였다. 14개 증례는 양 안, 8개 증례는 단안으로 총 36안이 포함 되었다. 12개의 증례는 2015-2016년에, 다 섯 증례는 2013-2014년에, 나머지 다섯 증 례는 2013년 이전에 발견되었다. 연령 범 위는 51-84세(평균 68세)였다. 보고 및 데 이터 수집이 진행 중이지만, 환자 안전에 잠재적인 영향을 미칠 가능성이 높으므로, 현재까지 밝혀진 22개의 증례를 분석하여 본 특별 임상 경고 보고서를 발표한다. HORV는 극히 드물며, 어떠한 안구 내 치료 이후에도 발생할 수 있다(보통 백내 장 수술 후 발생). 증상은 지연되어 나타 나며, 수술 후 평균 8일이 지나야 증상이 나타난다. HORV의 원인은 현재 밝혀지지 않았으나안구내반코마이신사용(유리체 내, 전방 내 직접 주입 및 반코마이신 포함 관류액 주입)이 유의한 관련성이 있는 것 으로 보인다. 22개 증례 36안 모두 안구 내 반코마이신치료를받았다. 현재까지한가 지 제제, 또는 한 제조업체의 제품과의 연 관성은 밝혀지지 않았다. 시력 결과는 대부분 좋지 않았다. 36개 의 안구 중 22개(61%)에서 20/200 미만의 시력이, 8개(22%)에서 NLP가 측정되었다. 7개(19%)의 안구에는 세균성 안내염 치료 를 위해 추가적인 유리체 내 반코마이신 주입이 이루어졌으며, 이 때 특히 시력 결 과가 매우 좋지 않았다. 또한 최근의 추적 관찰 결과 7개 중 5개의 눈에서 NLP가 측 정되었다. HORV 의 임상적 특성 • 안구 내 수술 후 발생하고, 수술 1일 후 무산동 검사에서는 정상 소견 • 갑작스럽고 통증이 없는 시력 상실이 지 연되어 발생(수술 1-26일, 평균 8일 후) • 시력 검사 시 일반적으로 감퇴를 보이나, 경증 증례의 경우 정상일 수 있음 • 경도에서 증등도의 전방/유리체 염증. 전 방 축농은 없음 • 비관류영역의구획성망막내출혈(흔히 소정맥을 따라 보임) • 모든 증례에서 말초 망막이 포함됨. 진행 된 경우 황반 허혈과 창백이 보임 • 출혈 영역의 구획성 망막 혈관염과 폐쇄 가 FA에서 관찰됨 • 신생혈관성 녹내장의 빠른 진행이 흔함 (53%) 기타 연관 요인들 • 수술 중의 안구 내 반코마이신 노출 • 반대편 안구에서 유사한 반응이 나타났 던 병력 • 양안 발병 시, 두 번째 안구에서의 발병 이 더 빠르며 예후가 심각함 • 각막 부종은 없거나 최소한임 • 망막 출혈은 융합성이고 대규모임 • 망막 소정맥이 포함되는 경향(정맥과 동 맥 모두에 영향을 미칠 수 있음) • 정맥 확장 또는 꼬임이 유의하게 증가하 지 않음 • OCT: 내측 망막층의 비후와 고반사; CME는 핵심적 특성이 아님 • 안내염으로 추정되는 증상 때문에 유리 체 내 반코마이신 주사 치료를 한 경우 예 후가 좋지 않음 HORV는 허혈성 CRVO와는 다르다. CRVO는 단안에 발생하고, 백내장 수술 후 발생 시 수술 1일 후부터 바로 나타나며, 미만성 소규모 망막 내 출혈들이 보인다. 반면 HORV는 양안성이며 증상 발현이 지 연되고, 큰 망막내출혈 반이 망막 혈관 폐 쇄 구획에 한정적으로 나타난다. CME와 심각한 혈관 확장, 혈관의 꼬임은 CRVO의 핵심 특성이지만 HORV에서는 관찰되지 않는다. NLP 시력 및 신생혈관성 녹내장 발생 비율 역시 HORV에서 더 높다. 면역학 전문가들과의 논의 결과, HORV는 반코마이신에 대한 드문 III형 과 민 반응이며 직접적인 약물 독성의 가능 성은 떨어진다는 가설이 설정되었다. 이는 백혈구파괴 혈관염이나 Henoch-Schon- lein 자반증과 유사하다. 불행하게도 현재 로서 이러한 과민반응을 통해 HORV를 사 전/사후 진단할 수 있는 방법은 존재하지 않는다. 22개중 14개증례(64%)가양안성이었 다. 발생이 지연되기 때문에, 양쪽 눈 백내 장수술(3일-3주간격)을받았을때 HORV 는 한쪽 눈 수술 후 다른 쪽 눈을 수술하기 전까지 먼저 수술한 안구에서 나타나지 않 았다(11개 증례). 이 11개 증례 중 대부분 에서 첫 번째 수술을 받은 안구에서 먼저 증상이나타났지만, 양안의 HORV는첫검 사 중 순차적으로 진단되었다. 나머지 세 증례에서의 보다 긴 증상 발생 지연(각각 9개월, 3년, 9년)에도 불구하고 두 번째 안 구에서의증상은첫번째안구에서의증상 과 유사하게 나타났다. 안내염 예방을 위한 전방 내 항생제 치 료는 점차 증가하고 있다. 2014 ASCRS 회 원 대상 조사에서, 50%의 응답자들은 전 방 내 항생제 치료를 시행하고 있었다. 이 응답자 중 37%(미국 회원들은 52%)는 반 코마이신을사용하고있었다. 전방내반코 마이신 치료를 시행하고 있는 많은 의사들 은 이전에 HORV를 경험하지 못했다고 보 고하였으며 태스크 포스 역시 HORV가 매 우 드물다고 믿는다. 그러나 아직 얼마나 많은 환자들이 전방 내 반코마이신 치료를 받았는지 확실하지 않기 때문에 실제 유병 률은 정확하게 알기 힘들다. 안구 내 반코마이신 사용 시 고려사항 • HORV는 극히 드물기 때문에, 임상의는 안내염의 발생 위험성과 HORV의 잠재적 continued on page 16 임상경고: 안구내반코마이신사용과연관된HORV