EyeWorld Korea March 2016 Issue

55 EWAP DEVICES March 2016 by Michelle Dalton EyeWorld Contributing Writer Treating keratoconus continued on page 56 미 국 내에서 원추 각막을 치 료하는 과정은 콘택트렌즈 를 포함하는 경우가 많으며, 뒤이어 ICRS (intracorneal ring segments) 및/또는 비침습적인 방법으로 시력 교정이 어려운 경우 전층 각막 이식법(penetrating keratoplasty) 또는 deep anterior lamellar keratoplasty을 통한 각막 이식이 이루어지 게 된다. 그러나 미국 외 다른 지역에서는 술 자들이 이러한 절차와 함께 CXL (corneal crosslinking) 기법을 사용하기도 한다. 본 기사의 작성 시점을 기준으로, 아직 미국 내 에는 CXL 용도로승인된장비가존재하지않 는다. Dr. Mitchell A. Jackson, MD (founder and CEO, JacksonEye, Lake Villa, Ill.)은 Intacs (Addition Technology, Lombard, Ill.)의 사용을 점차 줄여 나가고 있는데, 이 것은 “콘택트렌즈 피팅(fitting)이 많은 발전 을 이루었기 때문이다. 원추 각막으로 인해 Intacs 치료를 받는 대부분의 환자들은 결국 콘택트렌즈를 필요로 하게 된다. 만일 초기에 원추 각막을 발견하는 경우 CXL 시술이 가 능한데, 이것은 질병의 진행을 실질적으로 차 단한다는측면에서 Intacs에비해더나은결 과를 가져다 준다. 일부 술자는 이러한 치료 법을혼합하여사용하고있는데, 미국내에서 CXL이 승인된다면 나 역시 그렇게 할 것이 다.”라고 말했다. 만일 환자가 젊은 연령이라 고 한다면 그는 Vision ICL (STAAR Surgi- cal, Monrovia, Calif.)을 고려할 수도 있다고 말했다. 이것은 일반적으로 관측되는 근시 요 소(myopic component)를 감소시키기 위한 것이지만, 오직 각막과 굴절이 안정된 상태에 서만 가능하다. 그는 FDA가 승인을 하는 경 우, 더 이상 토릭 ICL은 고려 하지 않을 것이 라고 한다. 왜냐하면, 이러한 환자의 경우 ICL 을 정확하게 어떻게 위치시켜야 하는지, 중심 축의 위치를 잡는 것이 수월하지 않기 때문이 다. 그는 Intacs는 CXL과 함께 사용되는 경 우, 필요 시 저도의 근시 교정에 매우 유용할 것이라고 말했다. 비록, 각막 내 고리 부분(intracorneal ring segments)은 각막에 생체역학적인 어 려움을 발생시키는 원인이 될 수 있지만, Dr. Mauricio Perez, MD (Salvador Hospital/ Clinica Las Condes, Santiago, Chile.)는 “이 들은 질병의 진행에는 영향을 미치지 않는다. 따라서 질병의 진행이 의심되는 경우, 이러한 장치의사용과더불어 CXL 시술역시필요할 것이다.”고 말한다. “ICRS와 관련하여 우리가 사용하고 있는 절차는 같은 날 CXL를 실시 하는 것이다. 그 이유는 생체역학적인 진행을 멈추고 ICRS로 인한 영향을 안정화 시키며, 그와 동시에 질병의 진행을 정지시키기 위함 이다. 그는 “ICRS와 CXL을 같은 날에 실시하 지 않는 유일한 경우는 이미 crosslinking이 이루어진 각막뿐이다.”고 설명했다. Dr. Aylin Kilic, MD (consultant, Dunya Eye Hospital, Istanbul, Turkey)는 ICRS와 관련하여 오랜 경험(extensive experience) 을 보유하고 있으나, 이식 후 관련 논문에서 보고하는 것 같이 이러한 개선이 이루어진 것을 본 적이 없다고 한다. 그러나 그는 고도 의원추각막환자인경우, Intacs를이식하거 나 “CXL과 Intacs를 동시에 사용할 것이다.” 라고 말했다. 비록 원추 각막은 몇 가지 단계를 거치는 것으로 인식이 되어 있으나, 이들은 대부분 “각막 곡률측정 수치(keratometric values) 및 각막 두께 측정 수치(pachymetry)에 의 존하고 있다. 그러나 이 두 속성치는 항상 서 로 병행하는 관계에 있는 것은 아니다.”라고 Dr. Kilic은 말했다. 그리고 좀 더 고도화된 토포그래피를 사용하기 때문에 그는 항상 치 료법을 결정하기 위해 단계 판정에만 의존하 지는 않는다고 한다. 그는 “환자 선정은 여전 히 매우 중요한 요소이다.”라고 말했다. “시력 이 아주 좋은 환자를 대상으로 ICRS를 실시 하는 경우, 불규칙 난시 및 시력 감퇴(visual loss)가 발생할 수 있다. 그러나 만일 질병이 진행 중이며 고도의 굴절률을 보이는 환자의 경우, CXL과 ICRS를 함께 사용하는 편이 더 도움이 된다. ICRS 역시 굴절 수술의 한 종류 에 해당한다. ICRS를 사용하는 경우 각막 형태 개선 에 도움을 줄 수 있다. 또한 대부분 환자는 어 느 정도 시력 개선 효과를 볼 수 있으나, Dr. William Trattler, MD (Center for Eye Care Excellence, Miami)는 이 과정에도 위험은 따른다고 말했다. “일부 연구 자료에서는 시 험 참가 안구 중 10%에서 Intacs를 제거해야 했다.”고 하였다. Intacs, Intacs SK, CXL 및 기타 Dr. Perez는 ICRS를 사용하는 경우 한 Segment을 사용할 지, 두 Segment사용할 지 결정하는 데 몇 가지 영향을 미치는 요인 이 존재한다고 말한다. 이러한 요인에는 특정 장비 제조사의 권고사항, 수술에 대한 본인 의 선호, 또는 특정한 nomogram이 포함될 수 있다. 일부 연구, 특히 Sharma 및 Yeung [1,2]에서는 하나의 부분만을 사용하여 나안 사력 및 교정 시력이 향상됨은 물론, 실린더 감소폭과 infero-superior 비율의 개선이 이 루어진 예도 있다고 그는 말했다. “과거 ICRS를 사용한지 얼마 되지 않았 던 시절에는 각 제조사 측 자료를 기준으로 장비 별 nomobram을 통해 한 Segment을 사용할 것인지, 아니면 이중으로 할 것인지 결정하고 했다. 그러나 이후에는 경험상 단일 ICRS 방법(single-ICRS use)을 사용하게 되 었으며 이러한 방식을 사용하였을 때 결과도 양호했다. 이러한 방법을 선택한 이유는 이론 적으로 단순히 각막의 경사가 급한 부분을 평탄화하기 위한 것이었는데, 대부분 원추 부 분에 있어, 하측두(inferotemporally) 방향에 위치하고 있었다. 그는 “상부 각막을 평탄화 시키는 것은 목적이 아니었는데, 이렇게 할 경우추가적으로뒤틀림현상이발생할수있 기 때문이다.”라고 말했다. Intacs SK는 최근에 개발된 디자인으로 좀 더 심한 원추 각막에 대응하기 위한 목 적으로 설계되었다. 내부 지름은 6mm, 단면 의 형상은 타원형이다. 그리고 두께는 두 가 지 서로 다른 사양이 존재한다. (0.40mm 및 0.45mm) Dr. Perez는 “이론적으로 장치의 내부 지 름이 작을수록, 평탄화 효과는 더 높아지게 된다. 그리고 이러한 논리를 바탕으로, 단일 Intacs SK를 원추가 위치하는 곳에 배치하는 방법은 ICRS를 고려할 때 내가 가장 즐겨 쓰 는 방법이 되었다.”라고 말했다. Dr. Jackson은 계속해서 ICRS를 이식하 는 이유는 각막을 충분히 평탄화시키고 근시 를 충분한 수준으로 감소시켜 렌즈의 피팅이 가능하도록 하는 것이라고 말했다. 그는 “CXL은 내가 가장 우선적으로 사 용하는 치료법이 될 것이다. 왜냐하면, 질병 의 진행을 멈추는 것이 궁극적인 목표이기 때 문이다.”라고 말했다. “Intacs 이식과 CXL 방법을 동시에 사용 하는경우, 병증의진행을멈추지는못하지만, 렌즈의 피팅을 좀 더 쉽게 해 줄 수는 있다. 이것을 사용할 수 있게 되면 eip-on CXL과 Intacs 시술을 동시에 진행하여 환자가 한 번 만 수술을 받으면 되도록 할 것이다.” Dr. Perez는 또한 ICRS의 주된 목적이 “비교정 시력 및 콘택트렌즈에 대한 착용성 개선인 반면, CXL의 목표는 각막을 강화하 여 병증의 진행에 변화를 가하는 것”이라는 원추각막(keratoconus)의치료 고도의원추각막을대상으로 하는각막 crosslinking 및각막 내고리부분 (intracorneal ring segments)와