EyeWorld Korea March 2016 Issue

Views from Asia-Pacific Pannet PANGPUTHIPONG, MD Deputy Director General, Department of Medical Services, Ministry of Public Health Nonthaburi Province, Thailand pannetp@hotmail.com 투 명 각막 절개 시 개인적으로 고려하는 핵심 요인은 다음과 같다. 1. 도구: 개인적으로 강철 블레이드를 선호한다. 비용 대비 효과가 좋고 제어가 용이하며 관리가 쉽 기 때문이다. 2. 위치: 항상 측두부 기존 난시를 교정하기 위해 상부 또는 사선 위치를 설정하는 경우, 굴절 결과가 예상을 빗나갈 수 있다. 이는 특히 절개부 크기가 클수록(2.75mm) 더욱 그러하다. 눈꺼풀 압력을 예 측하기 어렵기 때문이다. 절개부 크기가 작은 경우(2.2~2.4mm) 난시 발생 정도가 낮다. 그러나 상 부 및 사선 위치에서 수술로 인해 유발되는 난시(SIA) 예측성은 더 낮아진다. 측두 방향에서 절개 할 때 난시 발생률이 가장 낮다. 3. 크기: 별도의 합병증이 없는 대부분의 증례에서는 2.4mm를 선호하는데, 그 이유는 별도의 특수 도 구를 필요로 하지 않기 때문이다. 즉, 표준 capsulorhexis 포셉 등을 사용할 수 있다. 이러한 크기 역시 수용 가능한 SIA를 만들어 준다. 1.8-2.2mm의 절개부는 특수 capsulorhexis 포셉이 필요하 며, 상처의 화상이나 늘어짐으로 인해 누출 발생 가능성이 더 높아진다. 경성 백내장 등 합병증을 동반한 백내장의 경우 2.75mm 절개를 선호한다. 4. 구성: 혈관총의 위치 바로 전방에서 시작하여 각막 지질로 진입한다. 이때 블레이드의 각도는 공막 대비 30도로 한다. 블레이드의 끈 부분이 전방에 진입하면서, 블레이드 각도가 홍체에 대해 평행이 된다. 이러한기술에서절개부길이는 1.5-2.0mm가된다. (이해를돕기위해밑변이 1mm, 꼭지점각 도가 30도인 삼각형을 떠올리면 된다. 그러면, sin 30° = ½이 된다.) 각막 터널의 길이는 1.5-2.0mm 을 선호한다. 5 . 봉합: 모든 각막 절개부는 꼭대기 부분 가운데에서 기질 수화(stromal hydration)를 통해 sealing 하는 것을 선호한다. 개인적으로 진료하는 대부분의 증례에서 이러한 기술을 통해 sealing한다. 이 는 wound burn의 경우도 마찬가지다. Editors’ note: Dr. Pangputhipong declared no relevant financial interests. Abhay R. Vasavada, MS, FRCS (England) Raghudeep Eye Hospital Gurukul Road, Ahmedabad, India. icirc@abhayvasavada.com 실 제로 우리가 절개를 어떻게 구상하는지 그리고 수술 후 절개 부위를 어떻게 처리할 것인가는 백내장 수술 결과를 결정하는 매우 중요한 요소라 할 수 있다. 절개는 내안구염 예방에 중요한 역할을 할 뿐 아니라 수술로 발생하는 난시 및 표면 증상 원인이 되기도 한다. 백내장 수술을 아무리 완벽하게 한다 하더라도 환자가 “껄끄러움” 또는 “이물감”을 계속해서 호소 하는 경우가 종종 있다. 나는 물론 아마 이 글을 읽고 있는 독자들 모두 이런 경험이 있을 것으로 생각한 다. 따라서 절개부에 주의를 기울이는 것이 핵심 요소이다. 대부분의 사람들이 절개부를 어떻게 생성하는지를 살펴보면, 1회용 keratome을 사용한다는 점에 있어 서 개인적으로도 공감하고 있다. 절개 과정 중 좋은 감각을 제공하며 제어도 용이하다. 이것은 다이아 몬드 keratome 사용 시 구현하기 어려울 수 있는 부분이다. 특히 술자가 초심자인 경우 더욱 그러하다. 더 나아가 이 기구의 큰 장점 중 하나는 바로 일회용이라는 점이다. 한 번만 쓰고 버리는 일회용 제품의 비중이 커지고 있는 요즘 그 중요성이 더욱 높다고 하겠다. 그러나 앞서 정확하게 지적한 바와 같이 결 국 절개에서 가장 중요한 요소는 길이 그리고 스스로 봉합되는 능력이다. 개인적으로는 단일면 절개 디 자인을 선호하며, 내부의 진입 길이가 적절한 경우, 2면 또는 3면 절개와 동등한 수준의 자가 봉합 능력 을 지닌다는 느낌을 받고 있다. 더 나아가 개인적인 경험으로 단일면 절개 시 수술 후 난시 발생이 줄었으 며, 그 외 표면 증상도 발생 빈도가 낮았다. 절개부 크기 관련 개인적으로 최초의 절개부 길이와 비교할 때 더 중요한 것은 최종 상태가 어떠한 가이다. 절개부 여유가 너무 없는 경우 oar locking이 발생하기도 한다. 이로 인해 수술 중 조작이 어려워 지기도 하며, 기질 콜라겐 확장 및 왜곡도 증가한다. 또한 phaco tip, sleeve, IOL 전달 체계 모두 특정 절개 크기를 지원하는지 확인할 필요가 있다. IOL 이식으로도 절 개부 크기가 늘어나는 현상이 발생한다. 결국 작은 규모의 왜곡 절개에서 오히려 누출 발생 확률이 높으며, 따라서 내안구염 발생 위험을 증가시 키는 원인이 된다. 또한 외과수술에 의해 유도된 난시도 이러한 절개 디자인을 사용할 경우 더 많이 발생 한다. 비록 개인적으로 선호하는 절개부 크기는 2.2mm이지만 이것이 안과의 사이의 자존심 문제로 전 락해서는 안 될 것이다. 자신의 손과 기구 그리고 기기를 통해 시술 시 가장 좋은 효과를 내는 방안 선 택이 필요하다. 백내장 수술에 있어 펨토세컨드 레이저 확산이 점차 빠르게 일어나고 있다. 투명 각막 절개를 이룰 수 있 는 또 하나의 방안이 생겨난 것이다. 개인적으로 펨토세컨드 레이저를 백내장 수술에 사용하기 시작한 지 벌써 3년이 넘었다. 현재는 대부분의 플랫폼이 capsulorhexis, 핵 분절화(nucleus fragmentation), 그리고 투명 각막 절개 용도로 승인되어 있다. 수작업과 펨토세컨드 레이저 절개 중 하나를 선택해야 한 다면, 펨토세컨드가 가지는 커다란 이점인 커스터마이징에 주목할 것이다. 이 경우 절개부위 폭을 선택 할 수 있을 뿐 아니라 술자의 길이에 더해 절개부의 정확한 깊이도 정할 수 있다. 일단 레이저가 환자 눈 에 닿기 시작하면, 실시간 수술 중 전부(anterior segment) OCT가 술자에게 절개부 형태, 길이, 폭, 위 치를 정하는 과정의 길잡이 역할을 해 준다. 이것은 레이저가 수작업에 비해 지니는 커다란 이점이라 고 생각한다. 펨토세컨드 레이저가 지닌 가장 큰 이점은 맞춤형 난시성 각막절개술(keratotomies)가 가능하다는 것이 라 생각한다. 수작업을 통한 LRI와는 달리 주관적 요소가 작용하지 않으며, 잘 형성된 절개를 동시에 생 성하여 기존 각막 난시 대응이 가능하다. 그러나 현재의 펨토세컨드 레이저 기술에는 한 가지 제약이 존재하는데, 이는 특히 절개부 생성에 관 련성이 높은 것으로 투명 각막 절개만 가능하다는 점이다. 경계부 혈관신생이나, 치밀한 노인환(arcus senilis) 등 매체가 조금이라도 불투명한 부분이 있는 경우, 레이저가 통과할 수 없다. 따라서 이 같은 경 우에는 수작업을 선호한다. 윤부 바로 앞 절개 방식을 선호하기 때문이다. 그러나 펨토세컨드 레이저 기 술의 발달에 따라 절개부 생성 역시 좀 더 쉽고 예측 가능한 양상으로 변화할 것으로 확신한다. Editors’ note: Dr. Vasavada has financial interests with Alcon (Fort Worth, Texas). continued on page 47 43 EWAP CATARACT/IOL March 2016