EyeWorld Korea March 2016 Issue

Views from Asia-Pacific Johan A. HUTAURUK, MD Director, Jakarta Eye Center Jl. Cik Ditiro 46, Menteng, Jakarta 10310, Indonesian Tel. no. +62-21-2922-1000 Fax no. +62-21-2569-6099 johan.hutauruk@jec.co.id 나 비넥타이가 기울어질 때와 관련하여 우리 환자 대부분은 백내장을 지닌 노년층으로 일부는 이미 눈물 결핍 장애를 보이고 있다. 백내장 수술 후 라식 touch-up은 정상 각막이나 불규칙 난시를 보유한 환자에게 최상의 결과를 줄 수 있지만 이러한 환자들의 경우 치료옵션이 아니다. 개인적으로 사용하는 접근법은 각막을 대상으로 Scheimpflug tomography 을 적용하여 각막에 대한 정확하고 완벽한 측정을 한다. 이러 한 검사 방법은 분명 잠재적 원추각막(forme fruste keratoconus), 경증 각막 흉터, 불규칙성 등 기타 각막 병증의 진단이나 배제에 도움이 된다. 또 환자에게 백내장 수술과 관련된 설명을 하고 기대 수준 관리에도 유용하다. 토릭 IOL 인가, 윤부이완절개(Limbal Relaxing Incisions)인가? 개인적으로 난시가 있는 백내장 환자의 경우 가장 먼저 토릭 IOL을 권유한다. 난시 정도가 심할수록 비 토릭 IOL과 비교하였을 때 환자가 수 술 후 더 좋은 비 교정시력을 얻을 확률이 높다. 비대칭 bowtie 환자의 경우조차도 IOL 축을 토포그래피 검사 결과에 따라 배치할 수가 있 으며, 이로 인해 수술 후 잔여 난시를 줄일 수 있다. 난시 정도가 1.0D 미만으로 낮은 경우, 개인적으로는 펨토세컨드 백내장 수술법을 선택한다. 그리고 각막 상 가급적 변두리를 따라 한 쌍의 윤부이완절개를 실시한다. 펨토 세컨드 레이저 사용 시 LRI의 깊이 및 길이는 메스로 하는 수동 절개에 비해 예측 가능성이 더 양호하다. 개 인적으로 이 모든 경우 백내장 수술 시 펨토세컨드 레이저를 통한 주 절개 및 이차 절개는 사용하지 않는데, 여기에는 두 가지 이유가 있다. (1) 다이아몬드 절개도를 사용하는 경우 더 빠르고 간편하게 절개부를 만들 수가 있다. (2) 절개부의 위치가 경우에 따라 난시의 가파른 축과 겹치게 되므로, 윤부이완절개를 정확하게 배치하는 것이 더 어려워진다. 물론 이러한 과정은 먼저 Scheimplfug Tomography를 통하여 확 인을 거쳐, 원추 각막 징후는 없는지 또는 기타 각막의 상태 악화가 발생하지 않았는지 확인하는 절차가 선행되어야 한다. “손상된 각막 백내장 수술” 관련 나라면 절대 각막이 손상된 환자에게 다초점 IOL을 이식하지 않을 것이다. 왜냐하면 이러한 렌즈는 황반에 도달하는 빛의 에너지를 감소시 키는 역할을 하기 때문이다. 각막이 건강하지 못하다는 점 하나 만으로 이미 도달하는 빛 에너지의 양은 줄어든다. 따라서 이러한 환자가 원 거리의 사물을 보기 위해서는 단초점 IOL이 분명 더 도움을 줄 것이다. 여기서 중요한 것은 각막의 비 구면성을 측정하는 것이다. 그 다음 각 막의 비구면 수치에 따라 어떠한 렌즈를 사용할 것인지를 정할 수 있다. 이러한 과정은 각막 토포그래피 측정 장비를 통해 이루어질 수 있다. 개인적으로 진료하고 있는 환자들 중 각막 손상 환자 대부분은 Fuchs’ Dystrophy 등으로 인해 내피가 약화된 환자(low endothelial counts)이다. 백내장 수술에 펨토세컨드 레이저는 이러한 환자에게 가장 유용하게 사용할 수 있다. 이를 사용할 경우, 안과의는 안전한 수정 체 유화 작업을 위해 사용하여야 하는 초음파 에너지 양을 줄일 수 있다. 또한 이 같은 환자의 경우 토릭 렌즈도 사용하지 않고 있다. DSAEK 등 향후 층판 각막 성형 절제술(lamellar keratoplasty)을 실시해야 하는 증례에서는 난시를 교정하기 어려울 것이다. 두 번째로 자주 나타나는 원인은 익상편(pterygium)을 지닌 환자이다. 이러한 경우 환자에게 익상편 제거를 설득하고, 백내장 수술까지 3개 월 정도 기다린다면 관리가 그렇게 어렵지 않다. 그 외의 각막 난시는 관리가 어렵지 않다. 개인적으로 모든 각막 손상 환자에게 백내장 수술 후 인공 눈물을 투여하고 있다. 왜냐하면 고령 환자의 경우 대부분 젊은 환자에 비해 상 대적으로 많은 눈물 결핍 문제가 발생하기 때문이다. 이러한 인공 눈물은 각막이 불규칙한 환자의 시력을 개선하고 수술 후 치료의 일환으 로 항생제+스테로이드성 안약 사용 시 따가운 느낌을 줄여 준다. 수술 전 준비 각막 손상 환자의 경우 백내장 수술 중 불필요한 문제나 합병증이 발생하지 않도록 하는 것이 매우 중요하다. 따라서 각 환자에게 최소 수 술 3일전부터는 비스테로이드성 항염증 안약을 투여한다. 이는 동공의 확장을 유지해 준다. 동공 수축 수술이 더 어렵고 수술 시간도 더 오 래 걸린다는 것은 주지의 사실이다. Editors’ note: Dr. Hutauruk declared no relevant financial interests. 39 EWAP CATARACT/IOL March 2016 Editors’ note: Drs. Berdahl and Yeu have financial interests with Abbott Medical Optics (Abbott Park, Ill.), Alcon (Fort Worth, Texas), and Bausch + Lomb (Bridgewater, NJ). Contact information Berdahl: john.berdahl@vancethompsonvision.com Yeu: eyeulin@gmail.com 이것은 수술 후 환자의 시력을 크게 개선할 수 있다. 표준 렌즈를 사용한 경 우, 환자의 난시도가 3D 또는 4D를 초과 하면 미교정 시력일 때 양호한 시야 확 보가어려우며, 시력을교정하더라도토 릭렌즈를사용하는경우에는미치지못 한다고 한다. “주지하는 바와 같이 1.5D 를 초과하는 경우, 안경 교정 시력은 안 구 내 렌즈를 사용하여 교정하는 경우 에 미치지 못한다.”고 Dr. Yeu는 말했다. Dr. Berdahl은 이러한 환자 중 일부는 토릭 렌즈 사용 시 득보다 실이 많을 수 있으니주의해야한다고말했다. 예를들 어 환자가 향후 특수 콘택트렌즈를 사용 해야 한다고 하면, 토릭 렌즈를 사용하 지 않는 것이 좋다고 했다. “불규칙 난시 환자에게 토릭 렌즈를 삽입하고 결과가 좋지 않을 경우 RGP 렌즈를 착용하라고 할 수는 없는 일이다. 토릭 RGP 콘택트 렌즈의경우, 가격은비싸지고잘맞지도 않기때문”이라고 Dr. Berdahl은말했다. 전반적인 관점에서 Dr. Yeu는 최근 불규칙 난시 환자의 치료 성공 가능성 에대해매우낙관적인입장을내비쳤다. “오늘날 굴절 백내장 수술 분야에서 환 자 시력을 개선할 수 있는 다양한 기술 이 개발되어 있다는 사실은 매우 다행 스러운 일”이라고 말했다. 그리고 그는 50% 환자가 시력에 심각한 영향을 미 치는 각막 난시를 보유하고 있는 현 상 황에서 향후 다른 플랫폼을 통해 어떠 한 새로운 치료법을 시도할 수 있을지에 대해 큰 기대를 걸고 있다고 덧붙였다. EWAP