EyeWorld Korea March 2016 Issue

by Maxine Lipner EyeWorld Senior Contributing Writer When the bowtie is askew 38 EWAP CATARACT/IOL March 2016 나비넥타이가비뚤어지면 성공적인백내장치료를위한 불규칙난시환자드레싱 불 규칙 난시는 백내장 전 문 안과의가 항시 촉각 을 세우고 있는 요소의 하나이다. 안구 건조증은 불규칙 난시 가 발생하는 흔한 이유 중의 하나이며, 이로 인해 가변성 불규칙 난시(variable irregular astigmatism)가 발생한다. 또 한, anterior basement membrane dys- trophy 역시 원인이 되는데, 연구 결과 에 따르면 전체 인구 중 10%가 일부나 마 이 증상을 보이며, 1%는 유의한 수 준의 증상이 존재한다고 Dr. John Ber- dahl, MD (partner, Vance Thompson Vision, Sioux Falls, SD)은 말했다. 그는 “백내장 굴절 수술을 하면서 불규칙 난 시를 고려하지 않으면 곤란한 경우에 직 면할 수 있다.”고 했다. Dr. Elizabeth Yeu, MD (partner, Virginia Eye Consultants, and as- sistant professor, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Va.) 역시 이 것이 매우 빈번하게 발생하는 문제라는 데 동의했다. “불규칙 난시는 나비 넥타 이(bowtie)가 직각을 유지하되 약간 비 뚤어진 정도이거나 아니면 축이 완전히 기울어져 있는 경우일 수도 있다.”고 Dr. Yeu는 말했다. “엄밀한 의미의 불규칙 난시는 실제로 매우 빈번하게 나타난다. 개인적으로 치료하는 환자의 경우 난시 환자의 1/4-1/3 가량이 완벽한 나비넥 타이 형태에서 벗어나 있다.” 문제의 평가 그렇다면 백내장 수술 후 시력 개 선을 위해 취할 수 있는 조치는 무엇인 가? 이것은 상태의 중증도에 따라 달라 진다. Dr. Yeu는 환자의 불규칙 난시 수 준이 약간 불규칙한 수준일 수도 있고 심할 수도 있다고 지적했다. “백내장 수 술 환자가 어떠한 종류든 관계없이 불규 칙 난시를 보이는 경우, 종종 Salzmann nodular dystrophy, epithelial base- ment membrane dystrophy, 각막표면 의 손상이 동반된 안구 건조증 등 각종 안구 표면 질환의 원인이 되는 경우가 있다.”고 말했다. 그리고 토포그래피의 Placido 이미지 상에서 누락되는 지점 이 발생하는 원인이 될 수가 있으며, 그 외핫스폿(hot spot)이나플랫스폿(flat spot) 발생으로이어진다고덧붙였다. 이 러한 조건은 모두 불규칙한 형태의 난시 발생으로 이어질 수 있다. Dr. Yeu는 “만일 Placido 디스크 이미지가 씻겨 내려가 버린 듯한 상태 (washed out), 둥그스름한 Bull’s eye 형 태라면, 이것은 다른 과정에 의해 안구 표면 질환을 생각할 수 있다.”고 말했다. 만일 불규칙 난시가 상피 기반 또는 각 막전 눈물막에 기반을 두고 있는 경우 최적화시킬 필요가 있는데, 백내장 수술 과정에서 각막 계측 수치 정확성에 상 당한 영향을 미칠 수 있기 때문이라고 했다. 마찬가지로 Dr. Berdahl은 안구 건 조증, 각막 상처, 원추각막, 상피 기저막 장애 등이 불규칙 난시의 주요 원인이 되는 경향이 있다고 지적했다. “굴절 백 내장수술을고려하는환자라면여러경 로를 통해 각막 계측 수치를 확보해야 한다.”고 Dr. Berdahl은 말했다. 그러면 서 그는 이것은 일반적으로 바이오메트 리 및 토포그래피를 포함한다고도 덧붙 였다. Dr. Berdahl은 불규칙 정도 파악 을 위해 RGP 콘택트렌즈를 환자 안구 표면에 장착한 상태에서 굴절률을 측정 한다고 했다. “이를 통해 각막을 둘러싼 인공적인 구체를 형성하게 되고 그 사이 의 공간은 눈물로 채워지게 된다.”고 말 했다. 또 눈물이 난시 각막 표면의 울퉁 불퉁한 부분을 부드럽게 다듬어주는 역 할을한다고도말했다. 만일환자의시력 이 20/40으로 측정되고 RGP 렌즈 착용 후상당한개선을보이는경우, 안과의는 불규칙 난시가 원인이라는 사실을 파악 할 수 있다. 그러나 렌즈 착용 후에도 시 력이 20/40으로 머무는 경우, 문제가 되 는 것은 백내장이라는 점을 파악할 수 있다고 Dr. Berdahl은 설명했다. 치료 방법 Dr. Berdahl은 불규칙 난시가 굴절 문제의 원인인 경우 이 사실을 환자에 게 이야기한다. “우리는 환자에게 굴절 수술접근법이합당하지않을수있다는 점을 설명한다. 왜냐하면 이러한 환자가 최상의 시력 결과를 얻기 위해서는 콘택 트렌즈를 착용해야 하기 때문”이라고 말 했다. 만일 상피 기저막 장애 등의 문제 라고 판단되면, PTK를 시술할 수 있고 각막의 표면을 평탄화하여 매끄러운 곡 면으로 바꾸는 방법도 있다. 그 다음 굴 절 백내장 수술을 진행한다.” Dr. Berdahl은 각막 불안정 환자 의 경우 윤부이완절개(limbal relaxing incision)나 난시성 각막절개술은 지양 한다고 한다. 왜냐하면 이들 방법 사용 시 상태가 악화될 수 있기 때문이다. 그 러나 불규칙 난시 정도가 심하지 않으 면, 경우에 따라서는 토릭 렌즈를 고려 할 수 있다. Dr. Yeu도 이러한 경우 대부분 절개 술로 난시 교정 시 주의를 기울인다. “일 반적으로 불규칙 난시 환자를 대상으로 는 임상적으로 들어나지 않거나 “Forme Fruste”로 인한 축이 기울어지는 상을 보일 때, 이완절개는 수행하지 않는다. 왜냐하면 각막 상 어떠한 종류의 난시 각막 절개를 할 경우 상태가 더 불안정 해 질 수도 있기 때문이다.”고 했다. “실 제로 이완절개를 하여 확장증이 나타나 는 경우를 본 적이 있다. 왜냐하면 각막 자체가 약해지는 성향이 일부 있으며, 이완절개의 경우 불안정성과 불규칙성 이 더 심해지는 결과로 이어질 수가 있 기 때문이다.” 이것은 예기치 못한 결과 로 이어질 수도 있다고 설명했다. 그러나 일부 난시 환자 중 적절한 대 상을 놓고 토릭 IOL을 오프라벨로 사용 하여 상당한 효과를 본 적도 있다고 한 다. 이전 굴절 수술 또는 원추 각막으로 인하여 불규칙 난시가 발생한 일부 환자 가 고려 대상이 될 수 있다. “이러한 환 자의 경우 중심으로부터 3mm 이내 범 위에서 난시 형태가 어떤지를 살펴보아 야 한다.”고 Dr. Yeu가 말했다. 그러면서 그는 이러한 시축상 패턴이 충분한 규칙 성을 띄고 발현 시점 또는 백내장 수술 전 시력이 양호한 환자라면 토릭 렌즈를 검토해 볼 것이라고 했다. 고려 대상 마 지막 요인은 굴절의 steep meridian에 대해, 바이오메트리와 토포그래피 상에 나타나는 각막 측정 수치가 서로 다른 경우이다. “개인적으로 post-PK, post- RK, post-라식 환자 대상으로 토릭 렌 즈를 사용해 상당한 성공을 거두었다. 이 경우 3 가지 요인 모두 일렬로 정렬된 상태였다.”고 Dr. Yeu가 말했다.