EyeWorld Korea March 2016 Issue

March 2016 Glaucoma treatment 36 EWAP SECONDARY FEATURE Views from Asia-Pacific Rajesh S. KUMAR, MD Consultant, Glaucoma Services and Deputy Director of Research Narayana Nethralaya Eye Hospital 121/C Chord Road, 1 st R Block, Rajajinagar, Bangalore 560010, Karnataka, India Tel. no. +919731554850 raj_skumar@yahoo.com 안 구 내압은 아직도 녹내장 관리에 가장 중요한 생체 표지자의 역할을 하고 있다. 안구 내압은 정확하고 정밀하게 측정하지 해야 한다. 측정치는 실제 안구 내압 에 대해 충분한 정확성을 지녀야 하며, 여러 번 측정했을 때 수치에 요동이 있으면 안 된 다. 현재 가장 널리 사용되고 있는 표준은 GAT (Goldmann application tonometry)이 며, 이 방식은 지난 50년간 사용되어왔다. 그러나 이 방식은 각막의 중심부 두께 및 생체 역학적 관계와 관련한 단점이 존재하며, 이로 인해 앞으로 지속적으로 이러한 방법을 사 용하는 데 어려움이 예상된다. Dr. Kotecha 및 Dr. Vajaranant가 설명한 것처럼, 향후 시 력교정을 위해 각막-변형 시술을 받는 녹내장 환자가 많이 증가할 것이고 또한 안구 내 압 교정 nomogram이 훨씬 더 신뢰받을 것을 고려하여, 새로운 장치와 기술들이 잠재적 인 대안이 되리라고 평가되어 왔다. Dynamic contour tonometry (DCT)는 안구 내압 측정에서 가장 신뢰성 있고, 정확 한 방법을 제공한다. 이 방법은 특히 각막의 특성에 대해 독립성을 지니며, GAT 보다는 manometric 수치에 좀 더 가까운 것으로 입증된 바 있다. 그러나 이 방법은 시간이 오래 걸리며, 번거로움이 많다. 또한 숙련된 기술자를 필요로 하며, 경우에 따라서는 수용 가 능한 측정치를 얻기 위해 여러 번 측정해야 할 수도 있다. Ocular Response Analyzer (ORA) 및 CorvisST는 각막의 생체역학적 수치를 바탕으로, 수학적 계산을 통해 안압 을 계산한다. 이 장비들은 각막의 히스테리시스 및 변형, 안구의 맥박 진폭을 바탕으로 측정을 수행한다. 안구 내압의 범위는 잠재적으로 이 장비들의 정확도를 결정하는 요인 으로 작용할 수 있다. Mackay–Marg tonometer (Tono-Pen) 및 rebound tonometer (iCare)는 휴대가 가능한 장비로서 소아, 또는 병증이 존재하는 각막에 사용하기 좋다. 이러한 모든 장비는 GAT에 대한 연계성이 양호하나, 서로를 대체하여 사용할 수는 없다. 안구 내압은 생물학적 리듬을 지니며, 그에 따른 변동은 녹내장 발생 및 진행에 중요한 위 험 요소로 분류되어 왔다. 현재의 장비는 안구 내압에 대해 하나의 스냅숏(snapshot)만 을 허용하는데, 이것은 녹내장 치료를 위한 도구로 사용하기에 많은 문제점을 안고 있다. 최근 임시 콘택트렌즈 또는 안구 내에 영구적으로 센서를 설치하는 방법을 통해 24시간 안구 내압 측정 장비의 개발이 시도된 바 있다. 콘택트렌즈를 기반으로 하는 방법인 Trig- gerfish는 직접적으로 안압을 측정하지 않는다. 각막의 곡률 변화를 계산하여 잠재적으 로 안압의 변화를 읽어 낸다. 생물학적 주기에 따른 안압 수치는 cosinor rhythmometry 에 바탕을 두며, 진폭, 평균과 최고치 지속시간(acrophase)을 결정한다. 이와 관련한 결 과의 재현성은 양호하고 렌즈의 착용 역시 부담을 가하지는 않으나, 렌즈에 부착되는 부 속품(paraphernalia)에 의해 한계가 발생한다. 가장 큰 어려움은 이러한 장비로 인해 발 생하는 빅데이터(big data)의 처리 문제일 것이다. 임상의들은 안압을 측정하는 모든 기술이 각각의 장점과 단점을 지닌다는 사실을 인지 해야 하며, 이들 대부분이 역동적으로 발생하는 사건의 한 순간만을 포착해 보여 준다는 사실 역시 기억해야 한다. 생물학적 주기에 따른 안압의 패턴을 24시간 감시를 통해 파 악할 수 있게 된다면, 예진의 개선과 함께 환자 별로 개인화된 녹내장 치료 접근법을 구 사할 수 있게 될 것이다. Editors’ note: Dr. Kumar declared no relevant financial interests. 정에 어려움이 있는 것이 사실이다. DCT 방법의 단점은 환자의 준비 상태 가 양호하여야 하며, 기술 숙달이 필요하다 는 점이다. 또한 촉박한 일정 가운데에 사용 하기에는시간도많이걸린다고 Dr. Kotecha 는 말했다. 연구 결과 DCT 측정 방식은 숙 련된 기술자가 시행하는 경우 더 정확한 결 과를내놓을수있는것으로나타났다. 따라 서 별도의 숙련된 직원을 두어, 의원 내에서 DCT 검사 진행을 전담하도록 하는 것이 최 선의 방책일 수 있다. Ocular Response Analyzer (ORA, Re- ichert Technologies, Depew, NY)의 경우는 이와 반대로, 공기를 불어 넣어 안압의 형 태 변화를 측정하는, 비접촉 방식으로 안압 을 측정한다. 이러한 방법은 기존의 비접촉 안압 측정 방식과 동일한 원리에 기반하고 있다. 그러나 ORA는각막의히스테리시스를 측정할 수가 있어, 안압 측정 시 각막에 따라 보정된 검사치를 제공한다(IOPcc). ORA 검사는검사속도가빠르다. 2~3 초 면 충분하다. 그러나 반복 가능성 상관 계수 는 안압 맥동(ocular pulse)로 인하여 안압 에 상당한 변화가 있을 경우 상대적으로 크 게나타날수도있다. 아직 ORA와 manom- etry를 비교하여, 그 정확성을 규명한 연구 는 진행된 바가 없다. 관련증거자료에따르면 ORA는 GAT에 비해 각막의 두께에 따른 영향을 적게 받는 것으로 나타난다. 그러나 일부 증거 자료에 서는 ORA IOPcc 역시 굴절 수술 후 각막의 변화에 따른 영향으로부터 완전히 자유롭지 는 못한 것으로 나타나고 있다고 Dr. Kote- cha는 말했다. 그는 이러한 방법이 굴절 수 술 후 각막의 생체역학적 변화 과정을 특정 하는 데에 더 유용하다고 생각하고 있다. 세 번째 대안은 리바운드 측정 방식(re- bound tonometry)이다. 이것은 병증, 또는 이식 각막을 대상으로는 가장 유용성이 높 은 방식이 될 수가 있다. 리바운드 방식에서 는 프로브를 각막 또는 공막으로부터 튕겨 나가도록 한 다음, 프로브의 감속률을 토대 로 안압을 계산해 낸다. 리바운드 방식은 속 도가 빠르나, 측정치는 각막의 두께에 따라 영향을 받는다. 또한 각막 상에서 매 번 정확 하게 같은 위치를 타격하려면 어느 정도의 기술이 필요하다. 현재 사용 가능한 리바운드 방식은 ICare transcorneal tonometer (ICare, Vanda, Finland) 및 Diaton transpalpebral tonometer (Tonom GmbH, Münster, Ger- many), 두 가지가 있다. 두 안압 측정 장치 모두 휴대식이며, 마취를 필요로 하지 않는 다. ICare 안압 측정기의 경우 각막의 두께 에 영향을 받으나, 각막 부종에 대한 영향은 상대적으로 낮다. 따라서 병증이 있거나, 이 식 각막인 경우에는 이 방식이 더 유용할 수 가 있다고 Dr. Vajaranant는 말했다. Diaton 안압계의 경우는 눈꺼풀을 통과하여, 공막 에 대한 반발력을 토대로 안압을 측정한다. 따라서각막에직접적인접촉이발생하지않 으므로, keratoprosthesis 환자를 위한 대안 이 될 수도 있다고 그는 말했다. GAT는 여전히 표준으로 남을 것 인가? 오늘날의환자들은레이저각막수술, 각 막 inlay, 이식 이라는 선택권이 있다는 사실 에 비추어 볼 때, Goldman 안압 측정 방식 만으로는 이제 충분치 않다고 Dr. Kotecha 는 말했다. 이러한 대안적 안압 측정 방식은 상대적인 장점과 단점을 안고 있다. 그러나 서로 대신할 수 없는 고유의 용도가 존재한 다. 아직은어느한방식이다른방식을구축 할것인지여부를내다보기는어렵다. 그러나 이러한 선택권이 존재한다는 사실을 바탕으 로, 환자의 상태에 따라 가장 적합한 방식을 의료진이 선택할 수 있게 된 것이다. EWAP Ed i t o r s’ n o t e: D r s . Ko t e c h a a n d Vajaranant have no financial interests related to this article. Contact information Kotecha: aachal.kotecha@ucl.ac.uk Vajaranant: thasarat@uic.edu Reexamining - from page 35