EyeWorld Korea March 2016 Issue

Glaucoma treatment March 2016 35 EWAP SECONDARY FEATURE Dr. Juila Song이Goldman 안압측정방식으로환자를검진하고있다. Source: Julia Song, MD Reexamining a ‘gold standard’ of measurement by Lauren Lipuma EyeWorld Staff Writer 안 압을 떨어뜨리는 일은 녹내 장 치료에서 가장 주된 요 소이다. GAT(Goldman Ap- planation Tonometry)는 안압을 측정하는 데 하나의 표준으로 자리잡아 왔다. 1957 년 GAT가 처음 소개된 후, GAT는 임상에 서 매우 보편적으로 사용되어 왔다. 그러나 과연 이러한 측정법을 얼마나 신뢰할 수 있 는 것일까? 2015년 European Society of Cataract & Refractive Surgeons(ESCRS) 총회 중, Dr. Aachal Kotecha (PhD, senior research associate, University College London In- stitute of Ophthalmology, London) 및 Dr. Thasarat Vajaranant, MD (director, glau- coma service, Department of Ophthal- mology and Visual Sciences, University of Illinois at Chicago)는 GAT 측정 방식을 신 뢰하기 어려운 상황을 예로 들며, 이에 대해 좀 더 정확히 안압을 측정하기 위한 몇 가지 대안을 제시하였다. Goldmann tonometry는과연 IOP 측정을위한최적의기술 인가? Imbert-Fick ‘법칙’ 과 각막 GAT 측정법은 Imbert-Fick ‘법칙’(law) 에 바탕을 두고 있다. 이 법칙에 따르면 액체 로 가득차 있는 밀폐된 구체에서는 해당 구 체의 어느 한 면을 평탄화 시키기 위하여 요 구되는 힘의 크기가 구체 내부의 압력에 비 례하는 관계를 지닌다고 한다. 이러한 방법 은 일리가 있는 것으로 보인다. (Hans Gold- mann은 지난 1957년, 이러한 Imbert-Fick 원리를 소개하였다.) 그러나 이러한 ‘법칙’은 그어떠한물리학교과서에서도언급이되고 있지 않으며, 안과학을 제외하고는 다른 의 학 분야에서도 사용되는 예가 없다. 추가적으로 이 원칙에서는 밀폐된 구체 의 표면이 건조하며, 완벽한 탄성과 유연성 을 지니는 한 편, 거의 무한대에 가까울 정 도로 구체의 벽이 얇은 상황을 가정한다. 그 러나 실제 각막에는 이러한 조건이 적용되 지 않는다. Goldman은 안압계를 설계할 당 시각막의이러한특성을감안하였다고설명 하고 있다. 그러나 각막의 곡면, 두께, 경직성 등 물리적, 그리고 생체역학적 측정이 GAT 측정결과에 상당한 영향을 미친다는 사실이 이미입증된바있다. 각막이단단하고, 경직 성을 띄는 경우, GAT 측정에서는 안압이 과 다 측정되는 경향이 있다. 그리고 각막이 얇 고, 부드러우며, 평평한 경우, GAT 측정 결과 는 실제 안압보다 낮게 측정된다. Goldman이 안압계 측정 방식을 소개한 지 얼마 지나지 않아, 일부 의사들은 그 기 저에 깔린 물리학 원리에 대해 의문을 제 기하기도 하였다. 1960년 7월, Archives of Ophthalmology 지의 편집장에게 보낸 편지 에서, Dr. Harri H. Markiewitz(MD)는 다음 과같이말했다. “소위발하는법칙이라는것 은 전문 물리학자 또는 수학자가 주장한 것 이 아니라, 일개 안과의에 의해 제시된 것이 다. 그리고 이 안과의는 안압계를 발명하고, 장치 및 측정법의 이론적 타당성을 찾고자 하였을 것이다. (구체의 종류를 불문하고) 이 러한 법칙을 뒷받침할 수 있는 단 한 건의 실 험도 보고된 바가 없다.” 결론적으로, Goldman은 이러한 법칙을 단지 자신이 개발한 안압계의 작동 방식을 설명하기 위해 (임의로) 거론하였을 뿐이라 고 Dr. Kotecha는 말했다. “만일 오늘날 그 런 짓을 했다면, 과연 어떤 반응이 나올 것 인지 장담할 수 없다.”라고 그는 말했다. “그 럼에도 불구하고, 우리는 지난 50년간은 물 론 지금도 Goldman 방식을 사용하고 있다. 그리고 이러한 장치를 사용하여 환자의 안 압을 측정함으로써 환자에게 큰 문제가 생 긴 적은 없었다.” 대안적 방법 GAT 방식은 건강한 각막의 경우 충분한 활용성을 지닌다. 그러나 각막의 생체역학적 특성을 변화시키는 절차, 예를 들어 레이어 굴절 수술 및 각막 이식 등은 GAT 측정 결 과에영향을미칠수가있다. 레이저시력교 정술(LVC) 도중 각막 섬유의 절제로 인하여 중앙부 각막 두께(CCT)가 줄어 들게 된다. 그리고 LVC 이후 GAT가 크게 줄어든다는 사실은 의사들 사이에서 널리 알려져 있다. 안압을 교정하는 제제는 이미 사용이 가능 하나, 이러한 노모그램에서는 각막의 경직도 가 미치는 영향을 감안하지 않고 있으며, 따 라서 어떠한 경우에도 피해야만 한다고 Dr. Kotecha는 말했다. 반면, 각막 부종, 각막 성형 절제술, 그리 고 keratoprostheses는 각막의 두께를 증가 시키고, 그 구조를 바꾼다. 따라서 GAT 측정 결과를 더 이상 신뢰할 수 없는 다양한 상황 이 추가적으로 발생하는 것이다. 오늘날 의 학계에서는 GAT를 대신할 수 있는 좀 더 정 확하고, 정밀하며, 각막의 물리적, 생체역학 적 특성에 영향을 덜 받는 대안을 찾기 위한 노력이 한창이다. 이러한 대안 중의 하나가 바로 DCT (dynamic contour tonometry)이다. (기존 의) 안압 측정 방식과 같이 각막을 평탄화시 키는 대신, PASCAL dynamic contour to- nometer (Ziemer, Port, Switzerland)는 오 목한 표면을 사용하여, 각막 중심부 3mm 지 점에서윤곽을매칭시키는방법을사용한다. DCT 프로브는 안구 상에 5-8 초간 머무르 며, 따라서 심장 박동에 따른 안압이 변화를 감지해 낸다. 따라서 이러한 방법을 통해 안 구의 맥박 진폭을 함께 파악해 낼 수가 있 는 것이다. 이 방법은 또한 각막 표면에 변화를 일 으키지 않으므로, DCT는 각막의 생체역학 적 구조에 의한 영향도 적게 받게 된다. 또 한 연구 결과 DCT 측정 방식은 검압법(ma- nometry)에 의해 측정된 실제 안압과 거의 동일한 수치를 보이는 것으로도 확인되었다. 일부 사례에서는 DCT가 굴절 수술 후의 환 자에 대해서는 GAT에 비해 더 우수한 성능 을 지니는 것으로도 나타나고 있다. 그러나 병증이 있거나, 이식된 각막에 대해서는 측 continued on page 36 측정의표준을다시조명한다.