EyeWorld Korea March 2016 Issue

March 2016 Glaucoma treatment 28 EWAP SECONDARY FEATURE Howdoctors in the Asia-Pacific approach glaucoma treatment by Ivan Goldberg, MD, Shamira Perera, MD, and Wang Ningli, MD Ivan Goldberg, MD 전문가들로부터치료기간, 다양 한약물, 그리고환자투약순응 도측면에서녹내장치료에대한 그들의접근법을들어본다. 적인 요인으로는 안약 점안과 관련하여 수전증(tremor), 관절염(어깨, 팔, 목, 손가 락), 투약 불순응 등의 물리적 장애를 들 수 있다. 따라서 현재 안구 내압 강하 약물(또 한향후개발되는신약을포함)과이를전 달할 수 있는 대안 체계를 개발하기 위한 연구가 활발히 진행 중이다. 이러한 기술 이 효과적이라 판명될 경우 “치료 프로그 램에서 환자 요소를 배제할 수 있을 것이 다.” 즉, 환자의 투약 순응도, 지속성, 그리 고 투약 불순응 문제에 영향을 받지 않게 되는 것이다. Dr. Kahook, Dr. Lewis, Dr. Novack 이 설명한 것처럼 기존에 고려되었던 모 든 대안적인 약물 전달 체계에는 몇 가지 특성이 존재한다. 첫 번째는 효과성이다. 기존의 안약 투여 방식에 비해 약물의 침 투율이 다르므로, 다양한 약물 범주에 대 해 투여량 반응 곡선은 다르게 나타난다. (약물역동학) 둘째로, 내약성이다. 약물 분자의 수 용성과더불어눈물샘마개, 결막고리, 삽 입 약물 저장소 등 전달 장치 역시 거부 반응이 있어서는 안 된다. 세 번째는 신 뢰성이다. 과연 이러한 장치가 설치된 장 소에 계속 머물러 줄 것인가? 만일 장치 가 위치를 이탈하는 경우, 그에 따른 위험 은 무엇인가? 네 번째는 지속 가능성이다. 새로운 약물 전달 체계가 얼마나 오랫동 안 효과를 지속해 주는가는 안과 치료에 매우 중요한 부분이다. 이에 따라 내원의 빈도도정해지게된다. 마지막은안전성이 다. 안구 내에 주입되는 약물 저장소는 결 막하설치보다훨씬더큰위험요소가된 다. 결막하 설치 역시 외부에설치하는 하 드웨어(플러그, 링)보다는 더 침습적이다. 이러한 모든 요소를 검토한 결과, 상 업적으로 기존의 약물 전달 체계를 대체 할 수 있는 타당한 대안이 도출되는 경우 이러한 새로운 기술을 어떻게 일상적인 치료과정, 진료실, 병의원등에도입할것 인가? 그리고 도입이 이루어지는 경우, 이 들 진료 환경에는 환자 서비스 측면에 상 당한 변화를 겪지 않으면 안 될 것이다. 현재의 약물 치료 과정에서 발생하는 어려움을 생각해 볼 때, 이와 같은 도전 과제를 고찰하는 것 자체가 매우 고무적 인 일이다. ‘다양한 녹내장 치료 약물 중에서 의 선택의 문제’ 성공적인안약자가투여에방해가되 는 물리적인 장애가 해결된다면, 그 다음 으로 투약 불순응 및 지속적인 녹내장 약 물 투여를 실패하는 것이 장기간 약물 관 리의 주요한 장애가 된다. 치료 프로그램 의 불편함을 최소화하는 것(주로 약병의 수를 줄이거나 점안 횟수를 줄이는 방식) 이 투약 순응도를 높이는데 중요한 역할 을 한다. 그러므로 일일 1회 투여하는 베타 차 단제 또는 prostaglandin 유사체를 먼저 고려하며, 금기사항이 없고 효과성과 내 약성이 입증되는 경우 2차 요법을 진행하 는 것을 고려할 수 있다. 따라서 고정 투 여량 혼합 제제의 인기가 여기에서 나온 다. 이러한 약물은 약의 가짓수를 줄여주 고 점안 횟수 역시 줄여준다. 따라서 안 구가 보존제에 노출되는 횟수 역시 절반 으로 줄어드는 것이다. 고정 투여량 복합 제제의 시판 현황은 국가마다 다르다. 미 국을 제외한 나라에서는 대부분 환자들 이 prostaglandin 베타 차단제, carbonic anhydrase 베타 차단제, 알파작용제 베 타 차단제 등을 사용한다. 또한 최근에는 carbonic anhydrase alpha 작용제 혼합 제제도 등장하였다. 이것은 적절한 대상 환자의경우, 두개의약물을하나의약병 으로, 하루한번만투약하는게가능하다 는 것이다. 또한 두 개의 약병을 사용한다 면 최대 4가지 약물을 투여할 수 있다. 이 러한 투여는 하루에 한꺼번에 한 번 이루 어지거나, 또는 두 번으로 나누어 진행이 가능하다. 이 과정은 약의 가짓수를 줄여 준다. 따라서 정기적으로 소요되는 약값 도 줄일 수 있는 것이다. 의료보험체체에서 이를 보존한다 할 지라도 환자가 약값으로 불편을 겪는다 면, 제네릭약물등상대적으로저렴한대 안으로 비용을 절감할 수도 있다. 그러나 제네릭 약품의 화학 조성은 브랜드 약물 과 차이가 있으며, 약병에 포함된 약물의 구성 및 구조 역시 다르다. 따라서 이러한 대안에관해환자별반응은다를수있다. 이 약물들이 서로 동등한 내약성과 효과 를 보일것이라 기대해서는 안 된다. SLT (selective laser trabeculoplasty) 는절개없는안압강하치료의전단계에 걸쳐 환자에게 적용할 수 있는 방안의 하 나이다. 초기 단계는 물론, 아무 단계에서 나 제2, 제3, 심지어 제4의 약제를 고려하 기도 한다. 오늘날환자가치료패러다임내전단 계에서 선택할 수 있는 방안은 과거 어느 때보다 다양하다. 적절하고 신중한 관리 continued on page 30 아시아태평양지역의의사들은 녹내장치료에어떻게접근하는가? ‘녹내장 치료약물 투여 기간 연장’ 관련 안구 내압을 낮추는 약물 치료는 활 성 약물이 적절한 농도로 필요한 규칙성 을 가지고 목표 수용체에 도달할 때에만 성공할 수 있다. 현재는 물리적으로 안약 을 점안해야 하므로, 환자 또는 간병인이 오랜 기간 정기적으로 정확하게 약물을 투여하는 것이 요구된다. 약물치료지침을준수하고꾸준히투 여하는 것은 만성 또는 불치병으로 평생 치료를 받아야 하는 모든 환자들에게는 쉽지 않은 일이다. 특히 병이 진행되거나 약물 치료 중 즉각적인 경고 증상이 나타 나지 않을 경우 더욱 어려운 일이다. 녹내 장은 이러한 상황의 전형적인 예라고 할 수 있다. 이와 같은 상태를 악화 시키는 추가