EyeWorld Korea March 2016 Issue

Glaucoma treatment March 2016 23 EWAP SECONDARY FEATURE Editors’ note: Dr. Kahook has financial interests with Alcon (Fort Worth, Texas) and Allergan. Dr. Lewis has financial interests with Aerie Pharmaceuticals (Irvine, Calif.), Allergan, and Envisia. Dr. Novack has financial interests with Peregrine Ophthalmic. Contact information Kahook: malik.kahook@ucdenver.edu Lewis: rlewiseyemd@icloud.com Novack: gary_novack@pharmalogic.com 전 중일 때 매우 심각한 문제가 될 수 있다. 현재 새로운 대안 체계들이 개발되고 있다. Dr. Kahook은 지금이 녹내장을 위한 약물 전달에 있어 매우 고무적인 단계라고 생각 하고있다. Dr. Kahook은 “우리는안구의내 외부에 존재하는 장치나, 결막 아래, 또는 안구내부에약물의저장소를두는등이렇 게다양한방법들을가지고있다”고말했다. 이와 같이 장기적인 전달 방법을 고려하는 데 있어, 그가 선호하는 방법들은 비침습적 인 것에서부터 상대적으로 침습도가 높은 것에 이르기까지 다양하게 존재한다. “우리 는 눈물샘에 마개를 배치시켜 주 성분을 장 기간에걸쳐전달하는체계를개발한바있 다. 그는다른모든조건이동일하다고할경 우, 이것은 이식이나 침습적 삽입을 필요로 하는 다른 방법에 비해 더 다은 방법이 될 것이다”라고말했다. “나는효과가동일하다 고할경우, 안구내이식보다는결막하이식 (subconjunctival implant)을 선호한다.“ 그 럼에도 불구하고, 그는 효과성과 안전성만 담보된다면 눈 주위나 안구 내에 이식하는 침습적 전달 체계 역시 수용할 것이다. 아직은 어떠한 접근법이 최선인지 판단 하기에는 너무 이르다. “불행히도, 현재로서 는 침습도가 낮은 방법들은 변동성이 심해 앞으로 추가적인 개발이 필요하다”고 Dr. Kahook은 말했다. “한편, 장기간에 걸쳐 약 물저장소나다른장치를통하여약물이전 달되는 기간이 이러한 침습성 위험을 능가 할 만큼 충분히 긴 지를 입증할 필요성도 존재한다. 눈물샘 마개(punctual plugs)를 통해 약물을방출하는장치의경우, 두가지커다 란 문제점이 있다. “첫 번째는, 현재 내가 알 고 있는 눈물샘 마개 플랫폼의 대부분은 약 물의저장용량이충분치않아, 장기간에걸 쳐 약물을 전달하기에 부족하다는 점이다. 두 번째는 장치가 빠져 버리는 빈도가 높다 는 것이다”라고 그는 말했다. 의사가 녹내장 을치료하기위해눈물샘마개약물전달장 치를 삽입해 놓고 3개월 후 다시 오라고 했 는데, 이것이 2주만에 자리에서 빠져 버린 다면 환자가 이를 알지 못할 가능성이 높고 따라서해당기간동안필요한약물을투여 받지못하게된다. 이런결과를원할의사는 없을 것이다. 한편, 이보다침습적인방법에서도난관 은존재하며, 아직확실한대답을얻지못한 의문점도 존재한다. Dr. Kahook은 이러한 약물 저장소들이 한 번에 수개월간 약물을 방출하면서, 지속적으로 IOP를 감소시키는 지 입증하기 위해서는 좀 더 장기적인 데이 터가필요하다고생각한다. 그는 “만일내가 4~6 개월 간 약물을 주입할 수 있는 장치를 삽입할 수 있다면, 이것은 매우 큰 성공으 로 보아야 할 것이다”라고 말했다. “지금 우 리에게 필요한 것은 현재 진행되고 있는 임 상시험으로부터 더 많은 지식을 얻어 데이 터를바탕으로의사결정을내리는것이다.” Dr. Novack의경우, 이러한장기적인약 물 전달 시스템은 각기 나름의 장단점이 존 재한다고 생각하고 있다. 그는 널리 알려진 prostaglandin의 예를 들어 이렇게 말했다. “초기의 pilocarpine과는 달리, 개인적으로 ‘많다고 좋은 것인가? (Is more better?)’라 는 의문이 존재한다.”라고 Dr. Novack은 말 했다. “우리는 안약의 사례를 토대로, 하루 에 2번 prostaglandin을 투여하는 것이 하 루에 한 번 약물을 투여하는 것보다 효과 가 떨어진다는 사실을 알고 있다.” Prosta- glandin의 장기 투약 시스템과 관련하여, 안약과 같이 일시적인 전달 방식과 동등한 효과가 있는지에 대해 의문이 존재한다고 그는 설명했다. Dr. Lewis는 prostaglandin이 녹내장 분야에서 현재 가장 주된 치료제라고 지적 했다. “(필요한) 농도가매우낮기때문에, 작 은 양만 투여하더라도 오랫동안 효력이 지 속되므로문제는없다.” Dr. Lewis의말이다. “약효가 약한 약물의 경우는 양이 그 만큼 늘어나므로지속기간이짧을수있다. 따라 서 현재로서는 prostaglandin이 더 합리적 이라고 생각한다.” Dr. Novack은 prostaglandin latano- prost (Peregrine Ophalmic Pte Ltd, Sin- gapore)의 결막하 리포솜 나노입자 제제를 Dr. Tina Wong, MD, (PhD, Singapore Na- tional Eye Center)와 공동으로 연구해 왔 다. “3 개월 후, 안약을 투여한 환자에서 예 상할 수 있는 수준과 마찬가지로 양호한 압 력 감소를 관측하였다.”고 Dr. Novack은 말 했다. 그럼에도 불구하고 이것이 비교 연구 는 아니라고 그는 덧붙였다. 성공의 발굴 궁극적으로성공적인결과를위해서이 와 같은 장기적 접근법들이 수 개월 간 버 틸 수 있을 만큼의 충분한 약물을 전달할 수 있어야 한다고 Dr. Novack은 생각한다. 그는 이것을 여행자가 배낭을 매고 모험 여 행을 떠나는 것에 비유한다. 여행자는 충분 한 양의 음식과 보급품을 가지고 다녀야 하 지만, 한 번에 지니고 다닐 수 있는 양에는 한계가 있다. “내 생각으로는 대부분의 사 람들이 이식 체계나 주입물을 통해 최소 3 개월은 버틸 수 있어야 한다고 생각한다.”고 말하면서, “이것은 환자들이 안과를 방문하 고 이러한 절차를 받을 가치가 있다고 얼마 나 느끼는 지와 관련이 있다고 덧붙였다. 그 러나 그는 안구의 표면, 눈꺼풀 아래에 부 착되어 천천히 bimatoprost 약물을 방출하 는 ForSight Vision 5 Helios 주입물 (Menlo Park, Calif.)과 같이 침습도가 낮은 접근법 에서는 유지 기간이 이보다는 짧아도 될 것 이라고 생각한다. Dr. Kahook은 이러한 시스템에서 요구 하고 있는 효과의 정도는 위험 정도와 일 치한다고 지적한다. 그는 “투약 순응도가 100%이나 그 효과가 50%의 순응도를 갖는 국소용 안약보다 다소 떨어지는 눈물샘 마 개가 시장에 나온다면, 나는 이것을 내 환 자들에게 권장해도 괜찮다고 생각한다. 이 것은 충분히 가치 있는 상쇄 조건이다.”라고 말했다. “그러나 이보다 더 침습적인 접근법 의 경우에는 오늘날 시장에서 시판되고 있 는 제품에 상응하는 효과가 있어야 한다고 생각한다.” 이러한 장기간 전달 시스템의 FDA 승 인 과정은 의사들이 친숙하게 생각하는 신 약의 승인 과정과 약간 다르다고 Dr. No- vack은 말한다. “기존에 이미 승인을 얻은 약물 전달 시스템이라고 한다면, 미국 내에 서는 505(b)(2)라고 불리는 경로에 해당한 다”라고 Dr. Novack은 말했다. “505(b)(1)과 는 달리, 505(b)(2)에 요구되는 것은 pivotal 임상시험 1회뿐이다.” 그러나 505(b)(2) 경 로의 경우, 추가적으로 극복해야 하는 과정 이 남아 있다. 이와 같은 장기 전달 체계에 서주성분은동일하다고할지라도, 이것을 전달하기 위해 사용되는 제품은 다르다. 따 라서 이 경우, 안전성뿐 아니라 이러한 시스 템의 성능 특성을 평가하는 것 역시 중요하 다고 그는 강조했다. Dr. Novack은 녹내장 제품이 3상 FDA 시험에 들어가는 시점부터 승인이 이루어 지는 시점까지는 약 3년정도 소요될 것으 로 보고 있다. Dr. Kahook은 눈물샘 마개와 같이 비침습적인 방법을 사용하는 현재 장 기 약물 전달 체계에 대해 2상 및 3상 임상 시험을 진행하고 있는 업체들이 있다고 지 적하였다.“ 이들 시험이 순조롭게 진행될 경 우, 2017-2018년쯤이면 눈물샘 마개에서 약 물이 방출되는 제품이 시판될 가능성이 있 다”라고 Dr. Kahook은 말했다. 그리고 그 는 bimatoprost 지속 방출 제품 (Allergan), travoprost 지속 방출 제품 (Envisia, Tri- angle Park, NC)과 같이 injectables로 연 구가 진행되고 있는 다른 약물이 있다고도 덧붙였다. 이들제품은향후수년내승인을 목표로, FDA 승인과정이순조롭게진행중 에 있다. EWAP