EyeWorld Korea March 2016 Issue

March 2016 11 EWAP FEATURE Views from Asia-Pacific Jodhbir S. MEHTA, BSc(Hons), MBBS, MRCOphth, FRCOphth, FRCS(Ed), FAMS Head, Corneal and External Eye Disease Service Senior Consultant, Refractive Service Head, Tissue Engineering and Stem Cells Group, Singapore Eye Research Institute Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 169751 Jodhbir.s.mehta@snec.com.sg 토 포그래피 유도 요법은 안과의사에게 불규칙 난시를 교정함으로써 최선 교정 안경 시력을 제공한다. 이러한 개념 자체는 안구의 웨이브프론트 전체가 아닌 각막의 불규칙성을 치료한다는 점에서 타당하다고 할 수 있다. 개인적인 경험으로 토 포그래피 유도 라식은 특히 이전에 굴절 수술로 인한 합병증을 경험한 환자, 즉 작은 광학부 불규칙 난시의 치료, 탈중심 절제술로 인한 눈부심이나 섬광 등의 치료에 유 용할 것으로 생각한다. 관련 기사에서도 밝히고 있는 바와 같이, 치료 그 자체는 웨이브프론트 치료처럼 간 단하지 않다. 여기서 중요한 점은 정확하고 일관성 있는 토포그래피를 먼저 생성한 다음 절제술에 들어가는 것이다. 이것은 6-8 회 정도 우수한 품질의 스캔 검사 결과 로 충분한 일관성을 확보한 다음 후속 치료에 임해야 한다는 것을 의미할 수 있다. 양 호한 눈물막 생성을 위한 안구 표면의 최적화는 중요한 부분이며 환자의 위치를 정확 하게 설정하는 것이 이 부문 치료 성공률을 높여 줄 것이다. 그러나 이것은 말처럼 쉬 운 일은 아니다. 특히 질병이 존재하는 각막의 경우 더욱 그러하다. 예를 들어 고도의 불규칙 난시가 있는 경우는 스캔 결과의 일관성을 유지하는 일이 쉽지 않다. 우리 병원에서는 SNEC 에서 EX500 Wavelight laser system(Alcon, Fort Worth, Texas)을 사용한다. 개인 적인 경험으로 이 시스템은 토포그래피 확보 후 정확한 결과를 얻기 위해 어느 정도의 normogram 수정이 필요하다. 토포그래피가 업로드되거나 기기로 전송된 다음 안과 의가 기억해야 할 부분은 각막의 정점 부분에 절제의 중심을 맞추어야 한다는 것이다. 동공 중심부에 맞추어서는 안 된다. 따라서 어느 정도의 변경이 필요하다. 현재 토포그래피 유도 PRK와 관련 다수의 문헌 보고서가 있다. 이들 보고서는 콜라 겐 crosslinking을 포함하고 있는 것과 그렇지 않은 것이 혼재하는데, crosslinking 의 경우 Keratoplasty 이후 난시가 발생하거나 원추 각막이 있는 환자를 처치하는 데에 있어, 굴절 수술의에게 더 매력적인 방안으로 오르기 마련이다. 개인적으로는 Keratoplasty 후 환자에게 이러한 방안을 선호한다. (MMC와 동시 진행) 왜냐하면 이 러한 환자의 경우 절제술이 없이 라식 피판을 생성하는 것만으로 상당한 수차 유발이 나타났기 때문이다. 그러나 장기적인 표면 절제술 및 콜라겐 crosslinking 성공이 보 고된 연구 자료는 아직 없으며, 이미 병리학적으로 불안정한 상태이고 생체역학적으 로 약화된 각막에서 약화가 발생할 경우, 이것이 crosslinking에 수반된다고 하더라 도 그 영향을 실질적으로 이해하기 위해서는 장기적인 굴절 수술 결과에 대해 본격적 인 연구가 이루어져야 한다. Editors’ note: Dr. Mehta declared no relevant financial interests. EX-500 Excimer Laser System을 사 용하며, 이와 함께 WaveLight Topol- yzer VARIO Diagnostic System을 사용한다. 이 플랫폼을 시작하려는 안 과의에게 Alcon은 교육 훈련 담당 제 휴사와 공동으로 4시간의 훈련 과정을 제공한다. 모든 참가자는 Alcon의 임 상 응용 전문가들을 통한 훈련 과정을 거쳐 시술 자격을 얻게 된다. Contoura 시스템은 현재 난시 유무 에 상관없이 근시 환자 중 이전에 각막 수술을 받은 적이 없는 환자만으로 적 응증이 허가되어 있다. Dr. Solomon은 일반적인 각막 토포그래피를 지닌 처음 수술 받는 환자를 대상으로 우선 치료 를 권장한다. Dr. Solomon은 “토포그래피 유도 라식을 하고자 한다면, 정상 각막을 지 닌 환자 즉, 처음 수술을 받는 환자를 대 상으로시술을진행하여토포그래피유 도 측정 절차의 숙달을 먼저 권고한다.” 고 말했다. 또한 그는 “다른 여러 의학 분야와 마찬가지로 이 분야 역시 상당 한 기술을 요한다. 술자는 어떻게 측정 을 잘 할지, 언제 반복 측정하는지 이해 해야 하는 미세한 특성들이 존재한다.” 고 말했다. 그는 “나는 토포그래피 유도 라식은 대상 환자가 적절할 경우 상당한 잠재 력이 있다고 생각한다. 이를 위해 우리 는 언제 좋은 데이터가 필요한지와 언 제 수술 계획을 세워야 하는지 알고 있 어야 한다. 이것은 결코 틀에 박힌 하나 의 해결책으로 모두 대응 가능한 사안 이 아니다. 이것은 하나의 과정이다. 그 러나 이러한 요소들이 모두 제자리를 잡게 되면 환자 역시 우수한 결과를 느 끼게 될 것이다.”고 덧붙였다. Dr. David Lin, MD (FRCSC, med- ical director, Pacific Laser Eye Cen- tre, and clinical associate professor, University of British Columbia, Van- couver)는 2001년부터 토포그래피 유 도 절제술을 시술하고 있다. 그는 이러 한 시술법을 처음 시도하는 의사의 경 우, 어떤 환자를 대상으로 수술할 것 인지 선택하는 것이 매우 중요하다고 조언한다. 그에 따르면 토포그래피 유 도 절제술은 자신이 시술하는 라식의 2.3%에 불과하다고 한다. 그는 “비중으 로 따지면 결코 높은 수준이 아니다. 왜 냐하면 정상 환자의 경우 일반 웨이브 프론트 라식이 훨씬 더 나은 결과를 가 져다 주기 때문이다.”고 말했다. “만일 정상적인 안구를 가졌다면, 토포그래 피 유도 라식 수술을 할 이유는 전혀 없다.” Dr. Lin는 decentered ablations, optical zone enlargement, 원추 각막 이나 post-keratoplasty 또는 radial keratotomy(RK) 환자의 경우에만 토 포그래피 유도 시술을 진행한다고 한 다. 그러나 그는 이러한 환자의 경우 대 부분 라식 대신 PRK 기법을 선택한다. “내 철학은 안구가 이미 비대칭적이며 약화로 인하여 일탈적인 양상을 보이는 경우 라식 수술을 해서는 안 된다는 것 이다. 왜냐하면, 라식은 안구를 훨씬 더 약화시키기 때문이다.” 비록 토포그래피 유도 라식과 PRK 방식이 모두 국제적으로 통용되고 있으 나 현재 FDA 승인을 받은 방식은 토포 그래피 유도 라식 뿐이다. 여기서 한가지 명심해야 하는 사실 은 피판 생성 시, 토포그래피 유도 절제 술의 경우 약간의 차이가 존재한다는 점이다. Dr. Kanellopoulos는 “토포그 래피 유도 요법의 경우 시축상에서 중 심을 잡게 되므로 그 정의상 카파 각도 는 고려하지 않는다. 따라서 환자의 카 continued on page 12