EyeWorld Korea June 2016 Issue

June 2016 50 EWAP CORNEA Views from Asia-Pacific CHAN Wing Kwong, MD Eye & Retina Surgeons #13-03 Camden Medical Centre, 1 Orchard Boulevard, Singapre 248649 Tel. no. +65-6738-2000 Fax no. +65-6738-2111 www.eyeretinasurgeons.com 노 안은 치료가 가장 어려운 수수께끼의 굴절 이상입니다. 환자는 불편하고 성가신 독서용 안경을 써야 한다는 사실을 매우 싫어하며, 자신의 삶의 질이 심각하게 저하되었다 고 생각합니다. 그러나 백내장 수술 또는 굴절 수술로 근시와 난시를 성공적으로 치료할 수 있는 것과는 달리 노안을 치료할 수 있는 효과적이고 안전한 예측 가능한 방법이 나 도구는 아직 부족한 실정입니다. 왜 노안의 치료는 이렇게 어려울까요? 이는 우리가 노안의 생리학적 원인, 즉 노화에 따른 안구의 조절 능력 손실을 치료하지 않기 때문입니다. 우리가 노안 치료를 위해 시행한 모 든 것은 제가 “임시방편의 대안 치료”라고 부르는 방법들인데, 안경이나 콘택트 렌즈 착용, 모노비전, 다중초점 IOL 모두 포함됩니다. 이러한 방법은 노화에 따른 조절 능력의 지속적 인 손실을 치료하는 방법이 아닙니다. 이번 호의 두 기사에서 언급하고 있는 제품들은 각막 기질에 삽입하기 위해 설계된 새로운 클래스의 장비들입니다. KAMRA는 핀홀 효과를 사용하여 초점 심도를 증가시키고, Raindrop은 굴절 도수를 변화시키지 않으면서 중심 각막을 더 가파르게(steepen)하며, Flexivue Micro lens는 근거리 시력을 개선하기 위해 중심 각막 굴절 도수를 약간 높인 제 품입니다. 이 제품들은 조절 능력의 회복에 직접적으로 관여하지 않습니다. 이전 방법들과 마찬가지로 이 제품들도 노안을 임시로 치료하기 위한 광학적 원리를 적용하고 있습니다. 이 제품들 모두 LASIK과 유사한 플랩 또는 각막의 포켓이 펨토초 레이저로 생성된 이후 한쪽 눈(비우세안)의 각막 기질에 삽입됩니다. 또한 제품 모두 1-2줄 정도의 원거리 시력 저 하를 유발하지만 근거리 시력은 매우 좋아지며, 가장 중요한 사실은 독서용 안경을 착용하지 않아도 된다는 것입니다. 또한 문제가 발생할 경우 쉽게 제거할 수 있고 이 경우 시력도 원래대로 회복됩니다. 제품 삽입은 모노비전 방식과는 다르며 LASIK을 할 줄 아는 안과의라면 누구나 수술을 쉽게 할 수 있습니다. 각막 인레이가 안과 분야에서 가장 어려운 굴절 문제를 해결할 수 있는 방법에 한 발짝 더 가까이 다가간 제품일까요? 사실이라고 하기에는 너무 좋기만 한가요? 저는 어떤 측면에서 는 이러한 의심을 할 만 하다고 봅니다. Dr. Tamayo의 언급에 주목하는 것이 좋을 것 같습니다. Dr. Tamayo는 인레이 제품이 모든 노안 환자에게 유용한 것은 아니며, 조절 능력 손 실을 완전히 대체할 수 없고 환자는 인레이를 삽입한 쪽 안구의 원거리 시력 손실을 어느 정도 감수해야 한다고 말했습니다. 즉 환자가 완전히 만족하지는 못할 수 있다는 의미입니다. 고려할 문제 역시 존재합니다. 미리 밝혀 둘 것은, 저의 경험은 KAMRA 인레이에만 한정되어 있으며 따라서 다음 이슈들은 AcuFocus에서 제조한 인레이에만 적용된다는 점입니다. 1. 인레이 센트레이션 효과적인 작업을 위해, 모든 인레이는 동공 중심에 위치해야 합니다. 인레이가 이탈하면 효율성이 떨어지고, 시각적 부작용이 악화되며 올바른 위치에서 점점 더 이탈하게 될 것입니다. 그 러나 정확하게 동공의 어느 부위에 인레이가 정확하게 위치해야 하는지에 대해서는 아직 합의된 바가 없습니다. 동공 개구 부분의 중심인지, 제1 Purkinje reflex가 발생하는 부위인지 아 직 정확하지 않습니다. 우리가 인레이를 위한 최적의 위치를 찾았다고 하더라도, 수술 중 이 위치를 정확히 마킹할 수 있을까요? KAMRA 사용 시 도움이 될 수 있는 AcuTarget HD는 최적 의 인레이 센트레이션을 위해 도입되었습니다. 2. 생체 적합성 모든 인레이는 엄격한 동물 및 임상시험을 거쳐 생체 적합성을 인정받았다고 주장합니다. 그러나 일부 환자에서 인레이와 관련된 각막 혼탁 현상이 발생하였다고 보고되고 있습니다. 만일 각 막이 혼탁해진다면 이 인레이 소재들이 진정으로 생체에 적합하다고 할 수 있을까요? 혼탁이 새로운 콜라겐 형성과 연관된 섬유화 반응인지, 각막 섬유세포에서 배출된 새로운 세포 외 기 질로 인한 현상인지 아직 정확하지 않습니다. 임상의들이 일부 환자에서 각막 혼탁을 발견하였지만 제조업체는 이 문제를 잘 언급하지 않습니다. 우리는 각막 표면(컨택트 렌즈의 polymer 같이)이나 안구 내(IOL 구성성분 같이)에 무엇이 삽입되는지 분명히 알아야 하는데, 각막 기질에 인레이를 삽입할 때 역시 각별한 주의를 기울여야 할 것입니다. 3. 굴절 변화 일부 환자에서 인레이 중 일부가 원시 또는 근시로의 굴절 변화를 유발한다는 보고들이 있습니다. 노안 치료의 경우 근시로 변화는 유용할 수 있지만, 원시로의 변화는 독서 능력에 부정적 인 영향을 미치게 됩니다. 이러한 변화가 왜 일어날까요? 각막 토포그래피 상에서 수술 전에 비하여 중심각막이 평평해지는 것으로 나타납니다. 왜 이런 현상이 나타나는지는 아직 알지 못 합니다. 이 현상이 일부 안구에서 관찰되는 각막 혼탁과 연관이 있을까요? 이 역시 알지 못합니다. 이 관찰 결과에 대한 설명을 위해서는 아직 많은 것을 더 알아내야 합니다. 4. 노안은 진행성 노화에 따라 악화되는 노안에도 불구하고 인레이의 효율성을 유지할 수 있을까요? 아니면 나이가 들어 조절 능력이 감소함에도 불구하고 더 젊던 당시의 노안에만 작용하여 그 효율성을 잃게 될까요? 이에 대한 답을 위해서는 장기적인 추적관찰이 필요합니다. 우리는 삽입 시 유용한 노안 교정 생애 주기를 알아야 합니다. 약 45세 경에 노안이 온 경우 인레이만 사용하더라도 안경 없는 삶이 가능하지만, 55세 이상에서 노안이 온 경우에는 인레이보다는 다중초점 IOL의 삽입을 고려해야 합니다. 이 경우에는 잔여 조절 능력이 매우 낮기 때문입니다. 각막 인레이는 노안 교정을 위한 좋은 희망의 도구들입니다. 그러나 노안 환자를 위한 전반적인 안전성과 대중성 확보를 위해서는 제가 제기한 이슈들에 대한 답을 얻을 수 있어야 합니다. 노안 교정은 노화하는 안구가 조절 기능을 보전할 수 있는 기술을 개발하기 전까지는 얻는 것이 있으면 잃는 것도 있는 지속적인 타협의 과정이 될 것입니다. 이 기술이 개 발된 후에야 진정으로 노안을 정복할 수 있다고 말할 수 있습니다. Editors’ note: Dr. Chan declared no relevant financial interests. Presbyopia inlays - from page 49