EyeWorld Korea June 2016 Issue

EWAP SECONDARY FEATURE 27 June 2016 by Liz Hillman EyeWorld Staff Writer SMILE은그자체로유망하지만 안과의들은기술적합병증관리 에익숙하고정통해야한다 S MILE은 LASIK과 비교했을 때 일부 이점을 지니는 새로운 굴 절 수술이지만, 안과의사들이 아직 충분한 학습을 진행하지 못한 상황 이며, 잠재적인 합병증과 이를 관리하는 방법을 숙지할 필요가 있다. Dan Reinstein, MD(London Vision Clinic)은 2009년 CE 마크를 획득하였지 만 미국 내에서는 여전히 임상시험 중인 SMILE의 장점에는 안구건조증의 빠른 회 복과 구면수차의 더 나은 조절이 포함되 며, 이를 통해 치료 범위가 더욱 확장될 수 있다고 말했다. “이 두 가지 장점은 모두 최소 침습 적 포켓 절개를 통해 술기가 진행되기 때 문에 나타납니다. 그 결과 각막신경을 최 대한 보존하고 구조적 온전성 또한 유지 할 수 있습니다.” Dr. Reinstein은 Visu- Max 500kHZ 펨토초 레이저(Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)를 사용하고 있다. “환자 입장에서도 수술 시 플랩을 형 성하지 않는다는 점에 매력을 느낄 수 있 을 것입니다. 플랩이 정위치에서 이탈해 서 합병증이 발생할 가능성이 사라지기 때문입니다.” 생하는지가 이후의 관리 방법을 결정한다. “흡인 소실이 하부 접촉면 처리 중 발 생한다면, 더 얇은 캡으로 간단하게 재 프 로그래밍을 시행하고 정상적으로 SMILE 을 시행하면 됩니다. 이 때는 원래의 접촉 면과 교차할 위험성이 전혀 없습니다. 흡 인 소실이 터널 형성 중 발생하면(즉 실질 조각이 완전히 형성된 후), 흡인을 다시 시 행 후 펨토초 레이저를 이용한 터널 형성 만이 안전하게 시행될 수 있습니다. 흡인 이 상부 실질 접촉면 형성 중 발생하면, 접 촉면형성과정을반복하여술기를끝낼지 LASIK 또는 PRK로 전환할지를 신속하게 결정해야 합니다.”고 설명했다. Dr. Reinstein은 만일 하부 접촉면이 우연히 먼저 박리되었다면 어떻게 상부 접 촉면을 확인할지를 파악하는 것이 중요하 다고 덧붙였다. “간단하게 Sinskey 팁을 절개창을 통 하여 삽입하고, 위로 회전시켜 실질 조각 의모서리가어디인지파악한후코쪽으로 밀어 실질조각의 모서리를 펴주면 됩니다. 이 기술을 모르는 일부 안과의들이 불필 요하게 SMILE을 PRK로 전환하기도 합니 다. 또한 실질 조각 적출 시 기질에 가해지 는 손상을 최소화하기 위해 SMILE을 위 해 맞춤 설계된 다이섹터(dissector) 장비 를 사용하는 것이 중요합니다. 이제 우리 는 이 절차를 합병증 관리가 아닌 루틴 술 기의 일부로 고려하고 있습니다.” “SMILE이 각막의 생체 공학적인 측 면에서 가진 장점을 파악하는 것이 중요 합니다. SMILE은 각막에 가해지는 전반 적인 장력을 줄여 줄 수 있습니다. LASIK 과 PRK를비교하면엄청나게적은수준입 니다. 다만 잠재적 원추각막(forme fruste keratoconus)에서 SMILE 이후 발생한 확 장증 증례에 따르면, 주의해야 할 점이 무 엇인지 명확해집니다. 원추각막은 항상 조 직을 제거하는 술기의 상대적 금기 사항 이며, 특수한 경우에만, 충분한 설명 후 동 의서를 받고 동반 실시하는 것을 조건으 로 시행해야만 합니다.” Dr. Reinstein은 말했다. 수술 결과를 개선하기 위한 기술 SMILE 기술이 “상대적으로 간단하기 는” 하지만, Dr. Reinstein은 안과의들이 특정한 SMILE 기술을지속적으로연마해 야 한다고 강조했다. “수술적 기술과 펨토초 레이저 세팅은 최상의결과를달성하기위해가장중요한 요인일 것입니다. 장기간의 결과에는 영향 을 미치지 않을 수 있겠지만, 개별화된 적 절한 레이저 세팅(에너지, 스팟 크기, 스팟 위치 설정)을 통해 수술 후 초창기의 시력 회복 속도를 극대화하고, 기질 사이 공간 의 손상을 최소화할 수 있습니다.” 펨토초 레이저의 눈금 곡면 컨택트 글 래스(calibrated curved contact glass)와 각막의 적절한 센트레이션 역시 중요하다. 그는 글래스와 각막이 접촉하면 반월 상의 눈물 필름이 나타나고, 환자는 고정 타겟을 매우 확실하게 볼 수 있다고 했다. 환자가 이 목표를 바라볼 때 각막 suction 이 적절한 위치에 안구를 고정시킨다. Dr. Reinstein은 “시축의 중심을 자동적으로 잡아주기때문에각막과컨택트글래스(레 이저 시스템의 중심에 위치), 그리고 lenti- cule의 중심이 정확하게 위치하게 됩니다.” 이후 집도의는 센트레이션을 확인 하고, 각막 반사와 동공 중심의 위치를 Placido 영상을 통해 비교하고 확인한다. 센트레이션이 만족스럽지 못한 경우 석션 을 풀고 술기를 반복한다. 실질 조각이 적출된 후 “캡 안의 진흙 조각모양미세주름(mud crack-type mi- crofold)”이 나타나는 것을 방지하기 위해 그는건조마이크로스피어(microspear)를 사용하여 “캡 안의 남는 모든 공간을 균일 하게 펴주고, 수술이 끝난 직후 수술방에 서 슬릿 램프 관찰 하 플루오레신 염색을 시행한다”고 말했다. 합병증 관리 SMILE의가장흔한수술중합병증은 펨토초 레이저 절삭 중 흡인이 이루어지 지 않는 것이다. 이 현상이 정확히 언제 발 continued on page 28 Skills and know-how necessary for successful SMILE outcomes 성공적인SMILE치료에필요한기술과노하우