EyeWorld Korea June 2016 Issue

June 2016 16 EWAP FEATURE 가 수술 전 NSAID 치료를 받았음에도 불구 하고 발생 하였습니다. 또 다른 연구자들인 Chen, Lin 등은 수기 수정체유화술에 비해 펨토 레이저 수술을 받은 환자에서 “FGF-2, TNF-a, LIF, IL-1ra, IL-18 등의 방수 내 수 치가 증가하였음”을 보고하였으며, “데이터 분석 결과 펨토초 레이저 수술 후 염증 반응 이 증가하였다”는 결론을 내렸습니다. 5 또한 펨토초 레이저 치료 후 발생하는 기포 들로 인해 탄산이 형성되어 전방의 pH가 산성으 로 변화하고 6 펨토초 레이저 치료 후 전방의 온도가 상승하였음을 보고한 연구도 존재합 니다. 7 그렇다면 새로운 질문이 제기됩니다. 레이저 수술 전 예방적 치료에도 불구하고 FLACS로 인해 방수의 온도가 상승하고, pH 가 낮아지고, 염증 매개 물질 수치가 증가한 다면, 이러한 합병증이 과연 수술의 결과에 어떻게 영향을 미치게 될까요? 우리는 이러 한 여러 합병증으로 인해 모든 레이저 플랫 폼에서 축동이 발생할 수 있음을 인지하고 있지만 8 이와 관련된 또 다른 문제점은 무엇 이 있을까요? FLACS와 수기 수정체유화술을 비교한 대규모 임상시험이 이러한 질문에 대한 해답 을 제시하기 시작했습니다. ESCRS FLACS 연구에서는 유럽 전역에서 이미 FLACS를 도입하여 사용하고 있는 숙련된 전문의를 모집하였고, 이들 대부분 FLACS의 강력한 지지자들이었습니다. 하지만 이 연구 결과는 펨토초 레이저가 수기 수정체유화술에 비해 “수술 후 시력 정확성이 떨어졌고, 합병증 발 생률은 높았으며, 심지어 수술 전보다 시력 이 떨어진 환자도 많았다”는 결론을 내렸습 니다. 이 연구에서, FLACS 그룹 환자는 유의 하게 높은 각막 부종, 포도막염, 조기 PCO 발생률을 보였으며 전반적인 합병증 발생률 이 수기 수정체유화술 그룹에 비해 82% 높 았습니다. FLACS 그룹에서 난시는 약간 낮 았지만 구면대응치 결과는 수기 수정체유화 술 그룹과 유사했습니다. 9 Ewe, Abell 등이 Ophthalmology에발표한최근비교연구에 서도 이러한 결과가 확인되었습니다. 이 연 구에서는 “PCS(수기) 그룹의수술후시력이 높았고평균굴절이상은 PCS 그룹보다 LCS (FLACS) 그룹에서 높았다”고 보고하였으 며, 전반적인 합병증 발생률 역시 FLACS 그 룹에서 더 높았습니다. 레이저 그룹에서 전 방 낭 열상 발생이 더 많았고(15 FLACS vs 3 MCS), 후방 낭 파열(11 vs 2), 각막 혼탁 (6 vs 0), 각막상피 결손(7 vs 0), 고안압(30 vs 7), CME(8 vs 1), 각막 부종(8 vs 2)의 발 생 역시 더 많았습니다. 10 또 다른 최신 연구 에서는 FLACS 그룹에서 수기 수정체유화 술 그룹에 비해 CME 발생률이 4배 높다고 보고하였고, CME가 Catalys 레이저 소프트 웨어 업그레이드 이후 치료 속도가 빨라지 면서 더 많은 에너지를 사용하게 되자 유의 하게 증가하였다고 지적하였습니다(이는 낭 절개 부위를 더 부드럽게 만들기 위한 업그 레이드로추정됩니다). 11 FLACS 지지자들은 초음파 노출 시간 감소가 기술의 잠재적인 장점이라고 주장하지만, 목표 달성을 위해 사용되는 레이저 에너지 역시 많은 위험성 을 내포하고 있으며, 정확한 기전이 이제 막 이해되기 시작하였기에 더욱 주의가 필요한 시점입니다. 또한FLACS지지자들은경성백내장의 “연화(softening)”가 기술의 잠재적 장점이 라고 강조하지만, 불행하게도 레이저로는 절 단만 가능하기 때문에, 우리가 임상에서 마 주치는 가장 심한 흑색, 백색 백내장 치료 에는 큰 도움이 되지 않습니다. 저는 흑색 과숙 백내장으로 내원한 95세 환자의 증례 를 FLACS 사용자들과 토론하였는데(그림 1), FLACS 사용자들 역시 이 증례에서는 FLACS보다 ECCE가 가장 안전한 옵션일 것 이라는 데 동의하였습니다. 다행히도 이러한 증례에서는 표준 수기 수정체유화술을 시행 하면 특별한 합병증 없이 탁월한 결과를 얻 을 수 있습니다.(그림 2) 펨토초 레이저는 경성 백내장을 “연화 시키는(softening)” 능력만 부족한 것이 아 니라, 과숙 백내장을 치료할 때 시행하는 레 이저 낭 절개가 더 많은 문제를 유발할 수 있다는 최근 연구결과가 있습니다. Asena와 Kaskaloglu는 “부적절한 펨토초 레이저 수 정체 낭 절개술의 횟수가 증가할수록 백내 장 수술의 난이도 역시 유의하게 상승하였 다. 성숙 백내장 증례에서 집도의는 낭과 연 관된합병증을예방하기위해펨토초레이저 의 한계점에 대해 명확히 인지해야 한다”고 결론을 내렸습니다. 12 미국에서 보험 혜택을 받는 환자에게 펨 토초 레이저 수술에 대한 추가 비용 부과는 금지되어 있습니다. 그러나 안과의들은 비보 험 굴절 치료를 제공하면서 레이저를 사용 하여 각막 절개를 시행하고, 때로는 백내장 수술에도 레이저를 사용하여 환자에게 고 가의 추가 비용을 부과하는 경우가 있습니 다. 그러나 FLACS 도입 후 6년이 지난 지금 까지도, 백내장 수술 시 레이저로 형성된 절 개가 더 효과적이라는 것을 증명한 연구는 아직 존재하지 않습니다. 또한 토릭 IOL 또 는 레이저 시력 교정 시에도, 레이저로 생성 된 절개가 블레이드를 사용하여 수기로 생 성된 절개에 비해 더 우월하다는 것을 증명 하는 어떤 연구도 없습니다. 우리와 같은 전 문가들이 지난 수십 년 동안 예측 불가능하 고 안전성이 떨어지는 절개성 각막 굴절 수 술을 선택하는 방향으로 움직였다는 사실이 다소 아이러니합니다. 레이저로 형성된 절개 Femtosecond - from page 15 References 1. Auffarth GU, Reddy KP, Ritter R, Holzer MP, Rabsilber TM. Comparison of the maximum applicable stretch force after femtosecond laser-assisted and manual anterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg. 2013 Jan;39(1):105-9. 2. Abell RG, Davies PE, Phelan D, Goemann K, McPherson ZE, Vote BJ. Anterior capsulotomy integrity after femtosecond laser-assisted cat aract surger y. Ophthalmology 2014 Jan;121(1):17-24. 3. Ostovic M, Klaproth OK, Hengerer FH, Mayer WJ, Kohnen T. Light microscopy and scanning electron microscopy analysis of rigid curved interface femtosecond laser-assisted and manual anterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg. 2013 Oct;39(10):1587-92. 4. Schultz T, Joachim SC, Kuehn M, Dick HB. Changes in prostaglandin levels in patients undergoing femtosecond laser- assisted cataract surgery. J Refract 의 우월성을 입증하는 과학적 증거가 없으 니 말입니다. 저는 FLACS를 도입하지 않았으며 앞 으로도 이를 사용할 계획이 없습니다. 저는 FLACS 기술이 지나치게 단점이 많다고 생 각합니다. 너무 비싸고, 기회도 제한적이며, 부작용도 많습니다. FLACS를 사용하지만 않으면 피할 수 있는 수많은 위험성과 문제 점이 존재하며 수술 시간도 깁니다. 가장 어 려운 증례를 해결하는 데도 도움이 되지 않 으며, 쉬운 증례를 치료할 때도 큰 장점을 보 이지 않습니다. 저는 전문가로서 우리의 에 너지를 실제 환자에게 도움을 줄 수 있는 방 향으로 사용해야 한다고 생각하며, FLACS 는 오히려 이에 방해가 되는 기술이라고 생 각합니다. EWAP