EyeWorld Korea June 2016 Issue

June 2016 EWAP FEATURE 13 Why I don’t use the femtosecond laser for cataract surgery by David F. Chang, MD 펨 토초 레이저 보조 백내 장 수술(FLACS)은 현재 안과 분야에서 가장 논 란이 되고 있는 주제입니다. 이 기술의 성 과가 놀라울 정도라는 데 모두 동의하면 서도 왜 논란이 계속되고 있을까요? 다른 수술과 마찬가지로, 백내장 수술 전문가들 은자신이선호하는고유의장비와기법에 서 자유로워질 수는 없을까요? 물론 문제 는 FLACS의 높은 가격을 어떻게 정당화 할 수 있는 지입니다. 이는 오늘날 고령 인 구가 증가하여 이들의 사회경제적 부담이 커지고 있기 때문에 대중적인 안과수술의 성공 면에서도 중요합니다. FLACS 찬성론자 vs FLACS 반대 론자? 안과의 대부분이 그렇듯이 저도 환자 치료방법을 개선할 수 있는 신기술을 환 영합니다. 저는 FLACS 반대론자가 아니 며, 수술 자체나 수술을 원하는 환자 역 시 반대하지 않습니다. FLACS의 첫 임 상 컨설턴트 중 한 명으로써, 저는 2008 년 LensAR 팀과 함께 일하며 펨토초 레 이저 백내장 시스템의 개발을 도왔습니다. 또한 멕시코시티에서 2009년 처음으로 FLACS를 시행한 미국인 중 하나였으며, 이후 LensAR 의료 감시단의 일원으로 활 동 중이기도 합니다. 처음부터 우리는 집 도의 개인의 기술 및 경험으로부터 완전 히독립적인자동화된수술개념을백내장 수술 핵심 단계 도입에 수용적이었습니다. 남아 있는 가장 큰 문제는 비용이 얼 마일 것인지, 그리고 누가 이 비용을 지불 할 것인 지였습니다. 이 문제에 대해 저는 FLACS를 위한 다양한 사업 모델을 생각 해 보았습니다. 그 중 하나는 초기에 취득 비용을 한 번 지불하고, 이후 소프트웨어 업그레이드나 연간 유지 계약 시 추가 비 용을 지불하는 것입니다. 이 방식은 수정 체유화술 기계 및 수술용 현미경을 구매 하는 방법을 모방한 것이며, 수술 센터가 기술 투자 비용을 최적화할 수 있는 방식 입니다. 환자도추가본인부담금을지불하 지 않으며 집도의 역시 수술 건당 소모 비 용이 상대적으로 적기 때문에 FLACS 사 용에 있어 부담이 적은 편입니다. 두 번째 사업 모델은 Wavetec(그리 고 이후 Alcon)에서 ORA Intraopera- tive wavefront aberrometry 판매를 위 해 사용한 방법입니다. 선불 취득 비용을 지불한 이후 매월 일정 비용을 지불하면 서 무제한으로 시스템을 사용하게 됩니다. FLACS 수술 건수가 많은 센터에서는 이 방법을 사용할 경우 비용이 더 절감될 수 있습니다. 물론 사업 모델 결정에는 초기 취득 비용, 연간 유지보수 계약, 수술 건당 소모 비용 등 다양한 요인을 모두 고려해 야 합니다. 이 모델은 환자에게 추가 비용 을 청구하게 될 수 있습니다. 환자 지불 경제 모델의 효과 환자에게 비용을 부담하게 하는 이러 한 상황은, 백내장 전문가들이 FLACS 기 술을이용하기위해반드시헤쳐나가야할 법적, 임상적, 윤리적 이슈들에 대한 논란 을 불러왔습니다. 환자가 추가 비용을 부 담해야 하는 FLACS에 대한 확신을 심어 주기 위해서는 FLACS의 우월성과 안전 성을 강조해야 합니다. 편의상 환자에게 FLACS가 “레이저” 수술이라는 점을 부각 시키는 것이 좋지만 FLACS에 대한 여러 광고들은 펨토초 백내장 수술을 받지 않 은 환자들이 큰 효과를 경험하지 못했다 는 사실에 초점을 맞추고 있습니다. 세계적으로 FLACS의 수용은 국가 보 건관리 시스템이 환자에게 얼마나 경제적 인 자율성을 허용하는지를 반영합니다. 일 부 국가는 어떠한 제한 없이 FLACS에 대 한 비용을 지원하는 반면, 다른 국가는 보 험 혜택 없이 전액을 본인이 부담하기도 합니다. 미국에서는 Medicare 환자에게 백내장 수술 시 어떤 기술이나 장비를 사 용하든추가비용부과를금지하고있습니 다. 레이저를 사용할 때 추가 비용 부과가 가능한 것은 난시 교정 각막 절개술 또는 프리미엄 IOL 수술을 위해 OCT를 시행할 때로 제한됩니다. 미국 정부의 보건관리 시스템(Medi- care)은 매우 다른 두 가지 규제 방식을 채 택하였습니다. Medicare는 난시 교정 각 막 절개술에 사용되는 것 이외에는 펨토 초레이저에대한본인부담금부과를금지 했습니다. 이는 제조업체들이 미국과 세계 시장 모두에서 클릭 피(click fee)를 포기 하도록 만들었을 겁니다. 대신 FLACS와 같은 “로봇을 사용하는” 기술은 의학적으 로 반드시 필요하지 않기 때문에, 어떤 이 유에서든이기술을원한다면환자가추가 비용을 지불할 자유가 있다고 규정하였습 니다. 이 방법은 매우 좋은 접근이었으며, 모든 의학적 수술 분야에서 다양한 로봇 기술이 개발되어 새로운 시장을 창출하는 효과가 있었습니다. 왜 이것이 중요할까요? 혁신의 사이클 은 새로운 기술로부터 시작하는데 초기 개발 비용이 매우 비싸므로 극히 일부에 continued on page 14 David F. Chang, MD 왜나는백내장수술에펨토초레이저를사용하지않는가