EyeWorld Korea December 2016 Issue

December 2016 EWAP CORNEA 55 by Mitchell Gossman, MD DSAEK 수행 방법 비교 Comparison of methods for performing DSAEK DSAEK을 수행할 때 안과전문 의들이 사용하는 방법을 탐색 하였다. 북 미에서 eyeCON- NECTIONS 온라인 커뮤니티에서 참가를 신청한 안과전문의와 지원자들로 이루 어진 23명의 안과전문의를 대상으로 설문을 수행하였다. 참여 유도를 위해 답변은 익명으로 하였다. 첫 다섯개의 질문은 마취제 선호도, 절개창 크기, 데스메막 제거로 EyeWorld 2016년 8월호에 요약되어 있다. 여섯 번 째 질문은, “정상크기 각막에서 푹스 각막 이상증(Fuchs’)에 대한 이식편의 직경을 얼마로 하셨습니까?”였다. 7.5mm 0 7.75mm 0 8.0mm 48% 8.25mm 22% 8.5mm 26% 8.75mm 0 9.0mm 4% 9.25mm 0 9.5mm 0 일곱 번째 질문은, “정상 크기 각막에서 내피세포 기능부전(예, 백내장 수술 후 각막기능부전) 수술을 위한 이식편의 직경은 얼마였습니까?”였다. 3.0mm 4% 3.5mm 9% 4.0mm 39% 4.5mm 4% 5.0mm 35% 5.5mm 9% 6.0mm 0% 이식편 크기는 절충이 필요하다. 큰 이식편의장점은,광학부가넓고;내피세포 증가로이식편기능부전위험도를낮추며; 중심이탈 허용범위가 넓으며(more for- giving of decentration); 부종 및 주름과 같은 이식편 모서리로 인한 수차 이상이 중심에서멀다는것이다. 큰 이식편의 단점은, 압박이 크고, 접거나 삽입하는 과정에서 세포 유실의 가능성이 크다는 점, 더 느린 펴짐, 이식편 가장자리에서 주변부홍채앞유착 가능성이 있다는 것이다. 반면에 작은 이식편의 장점은 펴짐이 간단한 점, 액체와 공기 주입 시 전방으로의 접근이 쉽다는 점, 손상가능성이 있는 내피세포에 주입할 때 압박이 작다는 점, 절개부위가 작다는 것이다. 작은 이식편의 단점은 내피세포수가 적고 중심을잘못맞추었을때시각적이상이 생길 가능성이 크다는 것이다. 푹스 각막이상증의 시각장애의 많은 부분이 각막 부종뿐만 아니라 guttae 의 광학효과와 관련되어 있기 때문에 작은 이식편으로 시각개선에 만족할 수 있으며 실제로 연구에서는 작은 이식편 크기가 최종 내피세포수가 적은 것과 관련이 없음을 보여 주었다. 여덟번째질문은, “전방에공여자의 lenticule를 삽입할 때 어떤 방법을 사용하십니까?”였다. Busin glide 30% Commercial insertion device, e.g., EndoGlide 28% Folding forceps 17% Push in along Sheets glide with needle 25% Suture pull-through 0% 접이식 집게(Folding forceps)는 비교적 간단하지만, 어느 쪽이 위로 향하는지 추적하기 힘들고 이식편 지름의 최소 50%이상의 넓은 절개를 필요로 한다는 점이 어려울 수 있다. EndoGlide 및 그 외는 복잡하지 않고 빠르며 작은 절개를 통해 이식편을 삽입할 수 있지만, 관련 비용이 있다. Sheets glide 방법은 빠르고 쉽고 간단하고, 이식편 방향에 대한 모호성이 거의 없지만 내피표면을 따라 미끄러져 들어가는동안내피손실이있을수있다. Busin glide는 재 사용가능 하고 작은 절개창으로 가능하지만 특히 이식편이 큰 경우에는 접는 과정에서 내피세포 손실을 일으키며 이식편 압축을 야기할 수 있다. 개인적으로 필자는 접이식 집게 (Folding forceps)로 시작해서 Busin glide 방법으로 가고 있으며 3.5mm 정도의 매우 작은 절개 크기로 하면 이식편 기능과 결과가 손상되지 않고 단 하나의 봉합만으로 충분하다. 아홉 번째 질문은 “각막절개가 봉합 없이 안전하다면, 그래도 봉합을 하십니까?”였다. Yes 83% No 17% 절개크기가 작으면 절개부위가 watertight하고 투명각막 백내장 수술에서 절개가 특히 작을 때는 봉합 없는 절개에 대한 높은 확신이 있을 것이다. 봉합이 없는 것이 환자에게 더욱 편리하고 수술시간과 비용도 적게 들며 난시도 줄여준다. 하지만 DSAEK에서 절개부위가 샌다면 이는 백내장 수술보다 더 위험할 수 있다. 열번째질문은, “백내장수술+DSAEK 를 선호합니까, 순차적으로 수술을 하는 것을선호합니까?”였다. Mitchell Gossman, MD continued on page 56