EyeWorld Korea December 2016 Issue

50 EWAP CORNEA December 2016 반복연습을 통해 완벽해진다 Practice makes perfect 한 층씩 가다 보면 가파른 학습 곡선을 극복하게 된다. 새 롭고 어려운 술기를 마 스터할 때 연습이 필 요하며, 때로는 아주 많은 연습이 필요하다. 각막층판이식술 (Corneal lamellar transplant)은 전층 각막이식술(penetrating keratoplasty) 과 비교할 때 환자에게 더 나은 시각 결 과, 빠른 치료, 이식편 거부를 줄이면서 각막층의 병증을 치료하고 건강한 조직 은 보존하는 매우 정교한 술기로 발전해 왔다. 각막이식 술자 Walter Sekundo, MD(head, Department of Ophthal- mology, Philipps University, Marburg, Germany)는 DMEK의 발전이 근면성 실(due diligence)과 수평적 사고로 이 루어진 것이라 생각한다. 그는 각막이 식술에 숙달되는데 많은 시간이 걸린 다고 생각한다. 그는 Latvia 의 Riga에 서 열린 Ophthalmologicum Balticum Congress에서 발표한 주제에 대해 Eye- World 와 인터뷰 할 때 “각막층판 이식술 (Lamellar keratoplasty)은 습득에 시간 이 걸립니다. 어떤 것을 처음 시작할 때 항상 학습곡선은 있습니다. 실제 100여건 의 이식을 하면 학습곡선을 극복하고 술 결과가 일관되게 좋게 나올 것입니다.”라 고 말했다. 그는 이식수술에서의 술 경험 은 수술의 성공뿐 아니라 이식편 생존에 도 중요하다고 강조했다. 1 이식 DMEK은 데스메막(Descemet’s mem- brane)과 내피세포에 선택적으로 병증이 있는 부분만 제거하고, 적절한 공여각막을 이식하는부분-층(partial-thickness) 각막 이식술이다. Dr. Sekundo는 Marburg의 병원에서 800건이 넘는 DMEK 수술의 경험을 바탕으로, DMEK 이식편 준비가 매우 중요하다고 생각한다. 그는 “이식편 을 준비하는 것을 수술의 가장 첫 단계이 고 수술 그 자체보다 더 어렵다고 생각합 니다. 수술 직전에 DMEK 이식편을 채취 하는 것이 유리합니다.”라고 강조했다. 그 는 “우리 병원에서는, 술자가 직접 이식편 을 만들며, 이는 15-20분 걸립니다. 우리 는 항상 수여자의 각막윤부직경(white- to-white)을 측정해서 이식편 크기를 조 절합니다. 일반적으로 이식편을 각막윤 부직경 측정치 보다 3mm 작게 잘라서 각막 내의 이식 공간이 충분하게 합니다. 우리는 정확한 측정을 위해 몇가지 방법 을 사용했습니다. 또한 이식편 직경보다 데스메막절개(descemetorhexis)를 크게 합니다.”라고 말했다. 그는 “많은 경험이 없는 술자들은 각 막은행에서 준비해둔 DMEK 이식편을 구입하기도 합니다. 하지만 이것은 비싸 고, 단지 3-4개월의 경험으로는 데스메 막과 내피세포를 안전하게 준비하는데 충분치 않아서 각막을 폐기해야 하는 위 험성이 있습니다. 우리는 규모가 큰 병원 이고 이식편 준비에 숙련되어 있습니다. 800건이 넘는 이식편을 준비한 경험이 있고, DMEK roll 준비가 절대적으로 불 가능 했던 단 한 건에서만 각막을 폐기하 였습니다. 우리는 수술공간에서 완전히 멸균된 환경하에 각막편을 준비하고, 환 자는 옆의 공간에서 수술을 준비합니다. 두 공간 사이에는 내부 연결 문이 있습니 다.”라고 설명했다. 그는 공여자의 각막 연령이 45세 이 하면 안 된다고 설명했다. 젊은 안에서 채 취한 데스메막 롤(Descemet’s rolls)은 단단해서 각막을 건드리지 않고 완전히 풀기가 어려워 이식할 내피세포에 손상 을 주고 이식 실패를 초래할 수 있다. 2 이 식편이 오래될 수록 더 두꺼운 데스메막 일 경우가 많다. 그는 “데스메막은 두 개 의 별개의 층을 가지고 있는데, 전방의 층 은 콜라겐 층과 proteoglycan으로 이루 어져 있고 후방의 층은 내피세포에서 만 들어집니다. 후방 층은 깔려있는 부분이 며 오래될수록 두꺼워집니다. 60세 이상 의 공여자 이식편을 선호하는 술자들도 있습니다. 하지만 내피세포의 활력면에서 좋지 않은 이식편을 만들 수 있습니다. 우 리는 45세를 기준으로 하는 것에 만족합 니다.”라고 말했다. 전방내 가스 주입 전통적인 Melles 술기는 이식편을 주 입한 후, 공기방울로 홍채에 대항하여 이 식편을 밀어서 전방 내에서 이식편을 펼 치고 배치한다. 그리고 나서 이 공기방울 (air bubble)은 흡인되고 이식편 아래 다 른 공기방울로 대체되어 각막을 고수하 도록 도와준다. 대부분을 이식편 박리가 수술 후 금방 발생하기 때문에 오래 지속 되는 tamponade는 재주입(reinject), 재 기포형성(rebubble), 전방내 가스 주입의 필요성을 줄여준다. 다른종류의가스를이용한 endotam- ponade의 역할을 알아보려고, 그는 유 리체망막 술자로서의 경험을 이용하였 다. “다른 endotamponade를 연구한 결 by Stefanie Petrou Binder, MD, EyeWorld Contributing Writer DMEK 수술의 결과, 5% SF6 gas bubble에 의해 파란색으로 염색된 이식편이 펼쳐지고 숙주 각막편으로 밀어졌다. Source: Walter Sekundo, MD