EyeWorld Korea December 2016 Issue

41 EWAP CATARACT/IOL December 2016 진 안에 정맥주사로 투입한다고 말했다. 구후마취(retrobulbar anesthesia)는 피 하고 안구주위(peribulbar) 혹은 점안마 취(topical anesthesia)를 선호하는데, 이는 술자에 의한 후방압력 형성을 방지 할 수 있기 때문이라고 설명했다. “만일 점탄 물질을 주입한 후에도 여전히 얕다 면, 저는 유리체 천자(vitreous tap)나 건 식 유리체 절제술(dry vitrectomy)을 고 려합니다. Dr. Zavodni는 “soft shell” 술기는 분산성 OVD의 shell 안에 응집성 OVD 를 주입하는 것인데, 이를 통해 방 깊이 를 증가시킬 수 있다. 하지만 홍채탈출을 일으킬 수 있으므로 과팽창에 주의해야 한다고 설명했다. 그는 수술전 정맥주사 용 만니톨을 안구를 부드럽게 하고 전방 을 깊게 하는데 사용할 수도 있다고 말했 다. 평면부 유리체 천자 또한 정도가 심 한 케이스에 사용할 수 있는 방법이다. “ 평면부 천자를 할 때, 저는 공막절개를 윤부의 3mm 후방에 하고, 시신경을 향 하게 하여 수정체를 건드리는 것을 피합 니다. 저는 주사바늘 보다 유리체절제 커 터(vitrectomy cutter)를 더 선호하는데, 이는, 제 경우에는, 직접 보고 조절하기에 더 낫기 때문입니다. 그는 천자를 수행할 때는 “동시에 할 수 없다면 즉시 OVD를 천자를 통해 주입하여야 전방을 깊게 하 고, 상맥락막 출혈 가능성을 줄일 수 있 습니다.”라고 말했다. 하지만, Dr. Raju는 초심자가 유리 체 절제술을 해야하는데 익숙하지 않다 면, 녹내장술자나 유리체 절제술에 익숙 한 다른 상급자에게 도움을 요청하라고 말했다. Dr. Zavodni는 백내장이 있고 좁은 각을 가진 안은, 관련 폐쇄증후군이 있거 나 바로 백내장 수술이 불가한 경우, 백내 장 수술 시 산동이 위험한 경우가 아니라 면 레이저홍채절개술(laser peripheral iridotomy)보다 즉각적으로 백내장 수 술을 한다고 말했다. 레이저 홍채절개술 은 백내장이 없는 좁은 각 환자에서 첫 번째 선택이 된다. IOL 도수 산출 안축장이 짧은 안에서 인공수정체 도수 산출은 어려운 문제일 수 있다. Dr. Zavodni는 예측되는 유효 수정체 위치 에서 조금만 오차가 있더라도 상대적으 로 큰 굴절률 오차로 이어지기 때문이라 고 말하면서 이런 경우에 그는 Holladay 2 와 Barrett Universal 2 공식을 사용 한다고 언급했다. Dr. Raju 역시 Hoffer Q뿐만 아니라 Holladay 2 공식을 사용한다. 그녀는 “저 는 수술 중 수차계(aberrometry)가 수정 체 선택을 결정하는데 도움이 된다는 사 실을 발견했습니다.”라고 말했다. 추가적 조언 Dr. Raju는 짧은 안축장을 가진 환자 는 추가적인 양의 압력이 가해지지 않도 록 위치시켜야 한다고 말했다. 이것은 머 리를 흉부보다 조금 높게 하는 것을 의 미한다. Dr. Zavodni는 상맥락막 출혈을 방지하려면 술 중의 압력변화가 크지 않 게 주의하라고 조언했다. 만일 출혈이 의 심된다면 수술을 중지하고 절개부위를 봉합하며 수술용 검안경(intraoperative ophthalmoscope)으로 맥락막을 평가 하라고 말했다. EWAP Editors’ note: Drs. Raju and Zavodni have no financial interests related to their comments. Contact information Raju : rajulv25@gmail.com Zavodni : zacharyzavodni@gmail.com Views from Asia-Pacific FAM Han Bor, MD Senior Consultant, NHG Eye Institute @ Tan Tock Seng Hospital 11 Jalan Tan Tock Seng, Singapore Tel. no. +65-6357-7726 Fax no. +65-6357-7735 han_bor_fam@ttsh.com.sg 안 축장이 짧은 눈은(short eyes) 백내장 수술시 세가지 주요문제가 있다: 홍채탈출, 얕아진 전방으로 인한 공간부족, 인공수정체(IOL) 도수산출술전 검사시, 전방이 얕은지 항상 확인하고, 생체계측기(biometry)로 다시 한번 확인한다. 안축장이 짧은 안의 경우라면 얕은 전방 깊이(anterior chamber depth (ACD)) 에 대해 세가지 단계의 경고가 있다. 첫 번째 단계는 전방 깊이가 2.5mm미만인 경우이다. 2.3mm보다얕다면관련하여위험이있고회복도지연될것이라생각한다. 전방 깊이가 얕은 경우는 백내장이 보통 두껍다. 두꺼운 백내장의 경우 완충공간이 부족하다면 더 많은 초음파에너지가 필요하다. 각막은 다음날 더 혼탁해질 것이고 시력재활에 시간이 더 오래 걸릴 것이다. 2.0mm보다 얕은 경우는, 전방 깊이를 깊게 하기 위해 유리체 천자 준비를 한다. 홍채탈출 얕은 전방의 좁은 각도와 활처럼 앞으로 구부러진 홍채(forward arching iris)는 홍채탈출의 위험도가 높다. 위험을 줄이기 위해서 절개를 약간 더 전방으로 하거나 절개 터널을 길게 해서 절개부위의 내부진입이 홍채뿌리에서부터 멀게 한다. 이는 중심각막으로부터 멀리 떨어져 있는 상태가 가장 좋다. 안과점탄성 장치(OVD) 가 아래로 들어가서 홍채가 앞으로 나오지 않도록 주의를 기울여야 한다. 때로 동공확장이 잘 안되고 홍채이완이 있는 급성폐쇄우각녹내장(acute angle closure glaucoma) 환자가 있을 수 있다. 이런 경우는 동공확장을 위해 홍채 훅(hooks) 를 사용한다. 얕은 전방 공간이 부족 시 수술이 어렵다. 쉽게 내피세포가 손상될 수 있고 연조직은 충격을 받을 수 있다. 펨토초레이저를 사용한 백내장 수술은 기계적 과정이 적다. 필자는 특히 2.3mm 미만 전방 깊이에서 펨토초레이저를 사용하는 것을 선호한다. viscoadaptive OVD(Healon5)를 사용하면 공간유지가 잘 되어 수술하기 편리해 진다. 이는 때로는 기계적 동공 확장기가 필요 없을 정도로 효과적인 동공 점탄물질 확장기(viscodilator)이다. IOL 도수 산출 인공수정체도수 산출은 어려운 문제이다. 다행히 효과가 증명된 새로운 공식들이 있다. 개인적으로 필자는Barrett’s과 RBF를 사용했을 때 상당히 좋은 결과가 있었다. Haigis(특히 triple optimized)는 적용하기에 유용한 공식이다. Editors’ note: Dr. Fam is a consultant for AMO (Abbott Park, Illinois) and Zeiss (Jena, Germany) but has no financial interests related to his comments. Considerations - from page 39