EyeWorld Korea December 2016 Issue

37 EWAP CATARACT/IOL December 2016 는 설명을 이어갔다. “핵심은 chopper와 phaco tip 모두를 깊게 유지하면서 가능 한 한 수평 chopper의 경로에 많은 핵을 위치시키는 것입니다.” 이에 익숙해지면, 술자는 sculpting 과 initial trench를 하지 않고 “non- stop” 쪼개기를 할 수 있게 된다. “먼저 수평 chopper tip으로 비측 핵 적도를 hooking 하고, 그리고 나서 phaco tip으 로 핵중심쪽을 찌릅니다. 두 tip 모두 깊 게 유지하면서 핵을 2등분합니다.” 그는 말했다. “이러한 전환 계획은 간단한 단 계를 먼저 시작해서 반대순서로 구성 기 술과 단계를 마스터하는 것입니다.” 그리고 나서 Dr. Chang 과 Dr. Oet- ting은 기본 phoco setting에 대해 논 의하였다. Dr. Chang은 연동펌프장치 (peristaltic pump system)에서 vacu- um은 gripping 또는 holding power 를 제공하는 반면, 흡입유속은 진행속도를 결정한다고 말했다. “longitudinal pha- co power를 많이 사용할수록 phaco tip 이 축 방향에서 앞뒤로 긴 거리를 움직이 게 된다는 것을 기억하십시오.” 그는 설 명했다. “즉 power를 증가시킬수록 tip 의 반동력(repelling force)을 증가시키 게 되는 겁니다. 이는 핵의 느슨한 조각 들을 튕겨나가게 할 수 있습니다.” 그는 non-longitudinal power 세팅이 축방향 운동을 회전 혹은 타원형 운동(torsional or elliptical movement)로 전환하여 핵 견인력을 개선하고 떨림(chatter)을 감 소시킨다고 말했다. Pulse 모드는 실제 phaco time을 반으로 줄이고, 축 방향 의 phaco tip 운동을 없애면서 진공과 흡 입이 반대가 되는 순간적인 시간을 제공 한다. 그는 쪼개기 각각의 단계별로 역동학 적으로 다른 기계 지표들의 설정 묶음을 권유했다. “각 단계와 조작마다 역동학적 인 목표가 다릅니다.” Sculpting할 때 목 표는 절단효율(cutting efficiency)에 관 련된 높은 phaco power와 낮은 유속과 진공이다. 그는 쪼개기 위해 핵을 찌르는 순간에는, 그립과 잡은 조각을 놓치지 않 기 위해 높은 진공, 높은 유속을 하고 연 속적 초음파 power는 피해야 한다고 말 했다. 그는 핵을 연속적인 phaco power 로 찌르는 것은, “마치 이쑤시개로 과일 을 찌르고 흔드는 것과 마찬가지입니다. 즉시 purchase를 놓치게 됩니다.”라고 말 했다. 사분면 및 단편 제거시에는 tip으로 자유롭게 떠다니는 조각들을 끌어들이기 충분한 높은 유속과 진공이 필요하다. 그 리고 그는 핵흡인력을 최대화하기 위해 pulse 모드와 non-longitudinal phaco 모드로 할 것을 권고했다. 그는 “움직이는 핵 조각들이 떠다니 는 것을 최소화하면서 조각들을 처리하 는 것이 좋습니다. 왜냐하면 이때 미세조 각과 칩의 기계적 충격 때문에 내피세포 의 손상이 생기기 때문입니다.” 라고 말 했다. 외핵(epinucleus)제거를 할 때는 post-occlusion surge를 최소화하기 위 해 진공을 낮춘다. 그는 “이 때 가장 우선 시해야 하는 부분은 마지막 조각과 외핵 을 제거할 때 노출된 후낭을 흡입하지 않 도록 하는 것입니다.”라고 설명했다. Phaco 장비설정을 적절히 구성하는 것이 중요하지만, 쪼개기를 위한 적절한 phaco tip을 선택하는 것도 중요하다. 그 는 이제 막 시작한 술자라면, 30-degree bevel와 함께 straight 20-gauge pha- co tip을 사용하기를 조언한다. 보통 일 반적으로는 19-gauge phaco tip을 많 이 사용한다. 그는 “작은 게이지의 pha- co tip을 사용하면 안전성 측면에서 유리 한데, 유의하게 surge가 적고 모든 것이 천천히 진행됨으로써 tip이 폐색될 대 갑 작스럽게 흡입이 가속되는 일이 없을 것 입니다. 이는 적도의 낭에서 지저분하고 부드러운 조각을 뽑아내려 할 때 도움이 될 것입니다. 왜냐하면 더 작은 tip은 깊 게 침투하지 않은 상태에서 막혀서 흡입 속도가 느려지기 때문입니다.” 라고 말했 다. “최신 phaco 기계가 훌륭하기 때문 에 19게이지에서 20게이지로 phaco tip 을 바꾸면 후낭파열율을 다른 어떤 기계 보다 줄일 수 있다는 게 제 생각입니다.” 이제 가상의 전공의 Theresa는 pha- co 기본사항을 검토했고 적합한 pha- co tip도 선택했으므로, 수정체낭절개술 (capsulorhexis)을 할 준비가 되었다. “절개 전에 고려해야 할 사항은 무 엇일까요?” Dr. Zavodni가 질문했다. 웹 세미나의 진행자, Zaina Al-Mohtaseb, MD(assistant professor, Baylor College of Medicine, Houston)는 trypan blue로 염색해서 전낭 위치 확인을 하도록 조언 했다. Dr. Al-Mohtaseb는Phaco chop 을 막 시작하려는 술자들은 수력분리술(hy- drodissection)과 수력 분층술(hydrode- lineation) 모두를 하는 것이 도움이 된다 고 말했다. 수력분리술이 수정체 외핵이 회전이 잘되게 한다면, 수력분층술은 보 호를 위해 외핵 shell을 남겨둔다. 가상 케이스로 다시 돌아가서, Dr. Zavodni은 Theresa가 낭을 염색했고, 수력분리술과 분층술 모두를 시행했다고 말했다. 수평 chop을 계획하면서 Dr. Zavodni는 이 단 계에서 어디서 핵을 찔러야 하는지 질문 했다. Dr. Chang은 적합한 chopper 위치를 찾기 위한 조언을 했는데, 수평 chop으로 할 때 핵심은 chopper tip이 외핵 공간내 에서 작동하게 하는 것이라고 말했다. 동 공 마진 아래로 갈 때는 어느 정도 보지 않고 조작을 해야해서 chopper가 낭 안 에 있나 밖에 있나 술자가 확신할 수 없게 만들긴 하지만, 그는 이때 비측 전낭 아래 분산성 점탄물질을 주입해서 시야를 확보 하고 내핵주변과 전방 적도낭 사이의 공 간을 늘리라고 조언했다. Dr. Oetting는 특히 초심자의 경우 천 자를 할 때 시야확보를 위해 약간의 도랑 을 하는 것이 좋다고 말했다. Sculpting을 하지 않는 순수한 phaco chop이라면, 수 정체의 중심에서 2mm정도 떨어져서 시 작해 중심에서 끝내거나 중심을 약간 지 나서 끝내 100% 폐색이 되도록 하라고 권고했다. 그는 “해당위치에 chopper를 가져갈 때 생기는 문제 중 하나는 phaco needle를 수정체에 놓게 되는 것입니다. 보통 chopper를 이동할 때 phaco nee- dle을 뒤로 당겨서 수정체 위에서 그립 을 놓칩니다. 핵심은 chopper를 이동할 때 Phaco needle과 같이 앞으로 움직이 는 것입니다. 이렇게 하면 수정체 위에서 그립을 놓치지 않을 수 있습니다. 중요 한 것은 외핵/핵 교차점에 있으면서, 낭 아래 있어야 한다는 것입니다.”라고 말했 다. 그는 수평 chop이 경도에서 중등도 수정체에 더 적합하고, 경화 수정체는 수직 chop이 더 적합하다고 덧붙였다. Dr. Chang은 경화수정체에서 단단 한 핵을 쪼갤 때 높은 진공이 무엇보다 holding power를 증가시키는데 중요하 다는 것에 동의했다. Dr. Zavodni는 웹 세미나를 마무리하면서 마지막 슬라이 드에 주의할 점을 제시했다. “전방에서 어떤 사건이 일어나는 데는 그 이유가 있 습니다. 원하는 대로 진행되지 않는 다면 무언가 변경하십시오.” 수평, 수직 phaco chop에 대한 자세 한 내용과 Dr. Chang이 시연하는 두 가 지 수술케이스는 www.ascrs.org/center- for-learning/video/phaco-FUN에서 볼 수 있다. 등록한 후 로그인 하면 비디 오 시청이 가능하다. EWAP Editors’ note: Some comments have been slightly modified from the webinar for clarity. Dr. Chang has financial interests with Abbott Medical Optics (Abbott Park, Illinois) and Mynosys (Fremont, California). Drs. Al-Mohtaseb, Oetting, and Zavodni have no financial interests related to their comments. Contact information Al-Mohtaseb : zaina@bcm.edu Chang : dceye@earthlink.net Oetting : thomas-oetting@uiowa.edu Zavodni : zacharyzavodni@gmail.com Moving - from page 33