EyeWorld Korea December 2016 Issue

December 2016 28 EWAP SECONDARY FEATURE 교차결합술 24시간 후, 표준epi-off처치를 한 토끼 각막 A는 BAK-EDTA와 함께 epi- on 교차결합술을 한 토끼 각막 B보다 더 많은 세포사멸을 나타냈다. Source: Steven E. Wilson, MD by Maxine Lipner EyeWorld Senior Contributing Writer 교차결합술 On the crosslinking cusp 리보플라빈과 유사약제 사용시 Best practice 원 추각막(keratoconus) 치료시 리보플라빈 (riboflavin) 점안액과 자외선A(UVA)를 이용한 각막 교차결합 술(Crosslinking) 은 최근 FDA 승인이 말해주듯, 그 자체로 효과가 있음이 증 명되었다. 하지만 이 전통적인 술기가 유 일한 방법일까? 이미 다른 제제도 있고, 이 술기의 변형(tweaks)도 있다. 최신의 제제와 그들의 작용기전을 다뤄보겠다. Steven E. Wilson, MD(professor of ophthalmology, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic)은 각막교차결합술의 전통적인 방법은 리보플라빈과 자외선A 로 치료하기 위해 상피세포를 제거하는 것이라고 지적했다. 하지만 상피세포를 남겨두면서 교차결합술을 하는 Dr. Wil- son 같은 연구자들도 있다. 그는 “문제는 여러가지 상피통과(transepithelial) 술 기간에 큰 차이가 있어서, 효과가 있는 술 기도 있지만 그렇지 않은 술기도 있다는 것입니다.” 라고 말했다. 예를 들면 많은 연구에서 리보플라빈 을 사용하기 전에 상피 벽의 기능을 제거 하기 위해 마취제를 여러 번 사용한다고 발표하는 반면 Dr. Wilson이 수행한 토끼 연구에서는 이것이 기질(stroma)에는 아 무 영향을 주지 않는다는 것을 밝혀냈다. 상피통과 기법 하지만, Dr. Wilson이 검토한 다른 술기가 효과적이다. “모든 종류의 상피 통과기법을 시험하였습니다. 그 결과 가 세포에 영향을 줄 수 있기에 위험하다고 설명했다. 각막부종의 가능성이 전혀 없 는 것은 아니지만, 이는 아직 확실치 않 다고 했다. 그는 “각막부종이 일어날 경 우 해결 가능합니다만, 얇은 각막의 경우 는 조금 위험할 수 있습니다.” 라고 말했 다. “따라서 저는 상피통과 BAK/EDTA 방법을 얇은 각막 환자에게 사용하는 것 은 보류하고자 합니다.” 로즈벤갈 각막교차 결합술의 다른 제제들 이 이 환자들에게 효과가 있을 수 있다. Samir Melki, MD(director, Boston Eye Group, and part-time associate pro- fessor, Harvard Medical School)은 리 보플라빈 점안액과 자외선A 대신 rose bengal을 green light와 함께 사용해 왔 다. 그는 “이것은 1990년대 후반에 우리 가 각막 절개를 시도한 연구에서 유래된 연구이며, 효과가 좋았습니다.” 이라고 말 했다. “수년이 지난 후에야 우리는 우리가 했던 술기가 교차결합술 이라는 사실을 알았습니다.” 리보플라빈이 사용되기 시작할 때, 연 구자들은 이것이 그들이 수년 전에 rose bengal로 이미 했던 방법임을 깨닫고, 다 시 이것을 하기로 결정했다. “rose ben- gal이 리보플라빈의 대체제가 될 수 있다 는 사실을 밝힌 동물 연구를 우리가 시작 하게 되었던 이유입니다.” 그는 이렇게 말 하며, rose bengal이 리보플라빈만큼 깊 게 침투하지 않기 때문에 얇은 각막을 가 진 환자에게 사용될 수 있을 것이라고 덧 붙였다. 2 이 연구에서는 Rose bengal을 토끼 장 효과적인 모델로 평가된 것은 BAK 과 EDTA를 이용한 방법이었습니다.” 그 는 이렇게 언급하면서, 상피세포벽을 파 괴하는데 어떤 화학물질도 유효하지 않 았다고 덧붙였다. 그는 “벽의 기능을 부 수는데 최소한 일시적으로는 시너지 효 과가 있다고 생각합니다.” 라고 말했다. “ 상피세포를 벗기는데 BAK과 EDTA를 사 용했을 때 다른 방법들보다 더 효과적임 이 나타났습니다. 사실, 두 가지 연구 중 첫 번째에서 상피통과기법이 가장 우수하 다고 밝혀냈다. 1 하지만 추가의 동물을 포 함했던 후속추적연구에서 효능이 동등하 다고 나왔다. 효능이 동등하더라도 상피통과기법 은 많은 장점을 가지고 있다고 그는 강조 했다. 그는 “감염의 위험도가 적고, 많은 환자가 편안해 하며, 혼탁이나 흉터를 남 길 수 있는 심한 상처 치유 문제도 적습 니다.”라고 말했다. “일반적인 생각은 어 느 정도의 혼탁은 있을 수 있고, 별 영향 이 없다는 것이지만, 만일 이들이 영구적 인 중증의 혼탁이 된다면 좋지 않은 징조 입니다.” 이것은 때때로 발생하고, 보통은 상피제거(epithelium-off) 술기에서 나 타난다고 그는 설명했다. 특히 미국 이외의 국가에는 이미 BAK/EDTA 상피통과기법을 사용하는 술자들이 있다. 그는 허가 외 요법(off la- bel)이기는 하지만 몇몇의 의사들은 이미 이것을 환자에게 하나의 옵션으로 제공 하기 시작했다며, 이 요법이 승인된다면 의사들이 이를 더 많이 시행할 것이라 언 급했다. 그는 “우리가 우리의 연구에서 사 용했던 약물과 동일한 제형으로 술자들 이 상피통과기법을 쓸 것이라고 확신합니 다.” 라고 말하면서, 이것을 광고하지 않 고 단지 여러 옵션 중에 하나로만 제공하 는 것이라면 합리적인 것이라고 덧붙였 다. “예를들면 의사가 환자에게 이런 식으 로 옵션을 주는거죠. ‘제가 보기에 각막을 단단하게 하는 효과에는 큰 차이가 없지 만, 상피통과기법을 쓰면 불편감이 줄고 감염이나 상처가 생길 위험이 감소합니 다’ 라고 말입니다.” 특히, 그는 각막이 얇은 환자에게 도 움을 줄 것이라 생각한다. “상피통과기법 의 우수한 점 중 한가지는, 단지 각막세 포 깊이의 1/3의 각막 침투가 있다는 점 입니다.” 그는 이렇게 말하면서 내피세포 에도 안전한 술기라고 덧붙였다. 다른 제 제 사용시에도 각막 부종이 가능하긴 하 지만, 특히 300micron 각막을 가진 환자 에서 상피제거 방법을 사용할 경우 내피