EyeWorld Korea December 2016 Issue

December 2016 26 EWAP SECONDARY FEATURE Views from Asia-Pacific LEE Mun Wai, MD Medical Director, Lee Eye Centre 44-46 Persiaran Greenhill, 30450, Ipoh, Perak, Malaysia Tel. no. 605-2540095 Fax no. 605-2540273 munwai_lee@lec.com.my 수 술 후 안구내염(endophthalmitis)은 모든 안과의들의 골칫거리이고 이 무서운 합병증은, 극히 드물기는 하지만 잠재적으로 환자에게 치명적인 결과를 초래할 수 있다.(심지어 술자에게도!). 전통적인 예방 전략은 다음과 같다: • 수술전 – 안검의 질환관리, 국소항생제, 수술부위에 포비돈요오드 사용 • 수술중 – 조심스러운 안검드레이핑, 후낭 조작 피함, 전방내 항생제 • 수술후 – 국소항생제 이 기사에서 소개하는 “Dropless prophylaxis(점안액을 사용하지 않는 예방법)”은 트리 암시놀론과 목시플로사신 그리고/또는 반코마이신 칵테일을 백내장 수술 마무리에 모양 체 소대를 통해(trans-zonular) 투여하는 것이다. 이러한 새로운 기법은 독성 상피병증 (epitheliopathy)에 대한 점안액 사용, 환자의 순응도, 비용 관련 문제를 줄여줄 수 있다. 하지만 몇 가지 중요한 고려 사항이 있다. 1. 유리체강내 트리암시놀론으로 인한 이차 녹내장의 위험성 2. 모양체소대의 우발적 손상과 안내 수정체의 안정성에 영향을 줌 3. 앞유리체면 손상 가능성과 전방 또는 창상으로 유리체 탈출가능성 4. 반코마이신 사용과 출혈성 폐쇄망막 혈관염(Haemorrhagic Occlusive Retinal Vas- culitis)의 가능성 3분의 1정도의 정상 안이 국소스테로이드 사용시 안내압(intraocular pressure(IOP))이 증가하고 1 , 유리체강 내 트리암시놀론을 투여하면 거의 절반에서 안압이 증가한다 2 . 대다 수가 국소 백내장 치료법으로 적절히 치료되었겠지만 이것은 “dropless”기법이 전체 환 자의 절반에서만 적용 가능하다는 것을 의미한다. 두 번째 2 결과를 보면 연구 초반에 녹 내장 치료를 받지 않은 8%의 안의 경우, 트리암시놀론 투여 후 3년간 녹내장 치료를 지 속했다. 필자는 안내압에 대한 이러한 우려가 “dropless”기법 적용에 제한이 될 것이라 생각한다. 우리 센터에서는 백내장 수술 시 겐타마이신 투여와 전방내 목시플로사신 주입을 일반적 으로 하고 있다. 이러한 방법을 적용한 이후에 10,000여건의 수술에서 안구내염이 발생하 지 않았다. 안구내염 예방은 모든 안과시술에서 중요하고 “anti-VEGF revolution”이후부 터 더 중요성이 커졌다. 전통적 안구내염 예방방법이 여전히 표준이고 이는 수술 전, 수 술 중, 수술 후 관리도 함께 철저히 할 때 성공적인 결과를 낼 것이다. References 1. Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid dynamics. I. The effect of dexamethasone in the normal eye. Arch Ophthalmol . 1963;70:482. 2. Gillies MC, et al. Safety of an intravitreal injection of triamcinolone. Arch Ophthalmol. 2004;122:336-340. Editors’ note: Dr. Lee declared no relevant financial interests. Robert T. ANG, MD Senior Consultant, Asian Eye Institute 8th Floor Phinma Plaza Rockwell Center, Makati City, Philippines Tel. no. +63-2-8982020 Fax no. +63-2-8982002 angbobby@hotmail.com 문 제없이 종료된 백내장 수술 후, 최악의 경우는 감염이 발생하는 것이다. 모든 술자는 수술 전 검사부터 수술이 끝날 때까지 원치 않는, 예상하기 힘든 합병증을 최소화 하려고 각고의 노력을 한다. 일반적인 백내장 수술에서 현재 관행은 술 전 포비돈 요오드를 눈꺼풀 세정과 결막원개 세척에 사용하고 술 후 4세대 항생제인 플로르퀴놀론계(fluoroquinolone)약물(Zymar, Allergan, Dublin), 프레드니솔론 아세테이트(prednisolone acetate)(Pred Forte, Al- lergan), 케토롤락(ketorolac)(Acuvail, Allergan)을 4주간 사용하는 것이다. 필자는 개 인적으로 이 방법으로 감염이 발생한 적이 없다. 필자는 수술 직후에 전방내(intracameral) 목시플로사신(moxifloxacin(Vigamox, Al- con, Fort Worth, Texas))을 투여하였을 때 몇몇 경우에 홍채염(iritis)과 긴장성동공 (tonic pupil)이 일어나서 이 약물의 사용을 중단한 적이 있다. 술 전에 재발성 안검염 (blepharitis)환자 같은 고위험군에 희석한 반코마이신 전방내 투여를 한 적이 있었는데, 어떤 문제도 발생하지 않았다. 우리가 논의하는 과제는 프로토콜을 변경해서, 안내 항생제 주입을 하여 술 후 환자가 점 안액을 사용하지 않게 하거나, 일반적으로 사용하고 있는 점안액에 추가적으로 항생제를 직접 눈에 주입하면 술 후 감염을 보다 잘 예방할 수 있을 것이라는 것이다. 이러한 프로토콜 변화를 권고할 만한 확고한 근거를 가진 문헌이 아직은 없기 때문에 최 종 결정은 각 술자에게 달려 있다. 이 기사에서는 항생제/스테로이드 약물을 주사바늘을 이용하여 모양체소대 아래(inferior zonule)를 통해 유리체에 주입한 사례가 소개된다. 각막절개창을 통해 관(cannula)으로 전방에 항생제를 주입하는 것과는 매우 다른 방 법이다. 필자는 본 기사에 소개된 술기가 모양체 소대의 손상 가능성과 유리체 강내 압 력 증가 측면에서 새로운 레벨의 위험을 초래한다고 본다. 모양체 소대를 통해서 전방 과 후방 사이의 벽을 의도적으로 자극하는 것은 좋지 않다고 생각한다. 작은 실수 하나 가 모양체 소대에 손상을 주어서 인공수정체 위치에 영향을 줄 수 있고, 이는 복구가 매 우 어렵다. 유리체내 용적이 증가하면 안내 압력이 증가되어 점안액이 필요할 수 있고, 이것은 항생 제 주입의 원래 의도인 술 후에 점안액을 사용하지 않게 하려 했던 목표와 상치된다. 이 기사에서도 트리암시놀론 성분이 술 후 점안액 사용이 필요 없게 술 후 감염을 감소시키 지만, 어떤 경우에는 여전히 항염 점안액을 사용해야 한다고 언급한다. 이러한 관점에서 필자는 위험대비 이익률(risk-to-benefit ratio)을 생각할 때 유리체강 내 항생제/ 스테로이드 혼합물을 주입하는 이 프로토콜은 정당성이 없다고 생각한다. 필 자는 술 후 점안액 투여를 지속할 것이고, 환자에게 점안액 사용의 중요성을 잘 설명해 서 순응도를 높일 것이다. 전방내에 항생제를 주입하는 방법은 이의 필요성이 증가하거 나 대규모 연구에서 추가 근거들이 문헌에서 보고될 때 시행하려고 한다. 이 술기는 간단 하고 환자에게 다른 위험이 추가되지 않기 때문이다. Editors’ note: Dr. Ang has no financial interest related to this article but receives research grants from Allergan. Preventing - from page 25