EyeWorld Korea December 2016 Issue

December 2016 EWAP FEATURE 19 수정체 내핵(endonucleus)을 제거한 후, 나머지 수정체의 외핵(epinucleus)과 피 질(cortex)을 점탄물사용분리술(visco- dissection)으로 하는 것을 선호합니다.” 라고 말했고, 특히 이때, Dr. Chan이 강 조하는 것은 제거를 천천히 하는 것이다. 그리고 Dr. Chan은 갑작스럽게 압력 이 변하면 후낭이 앞으로 나오면서 중심 취약부위에서 낭의 찢김이 발생하게 하 는데, 이를 방지하려면 전방의 모양을 유 지해야 한다고 강조했다. “즉, phaco tip을 제거할 때에는 저는 천자부위로 점탄물질을 주입합니다.” Dr. Chan은 말했다. 또한 후낭에 과도한 압력 이 가해지는 것을 예방하려면 관류/흡입 (irrigation/aspiration)시에 병의 높이를 낮춘다고 이야기했다. “마지막으로 인공수정체(IOL)를 삽 입할 때, 점착된 점탄물질 제거를 이미 마친 상태이고, I/A probe를 제거할 때 는 천자를 통해 평형염액(balanced salt solution)을 주입해서 천자가 유지되어 있는지 확인합니다.” Dr. Chan은 말했 다. “마지막 점탄물질 제거 전에 상처부 위를 미리 수화(pre-hydrate)시켜 누출 되지 않게 할 수 있습니다.” Dr. Chan은 이 과정이 전방의 파열의 위험도를 낮춰 준다는 사실을 알아냈다. Dr. Safran은 후극백내장을 치료할 때 수력분리술을하지않는것으로기법을변 경한다. “술자는 수정체낭의 공격적인 팽 창을 피하기 위해 중심부부터 조심스럽 게 수력분층술(hydrodelineate)하기를 원 합니다.”고 말하면서 술자가 피질과 후낭 사이의 면을 쪼개는 시도는 하지 말아야 한다고 강조하였다. 이러한 시도 시 만일 미리 존재하고 있는 결함이 있다면 문제 가 발생할 것이고, 실제 20%정도에 결함 이 존재한다. 결함이 있는 경우라면, 후반부에 드 러나는 것이 더 안전한 수술이 될 것이다. 다른 경우로, 선천적인 구멍이 없는 경우 에는 후낭 플라그에 인접한 낭이 다소 약 하고 파괴될 수 있다. 그는 “술자는 외핵이나 피질 껍질을 남겨놓아서 수술 극후반부까지 플라그가 남아있게 합니다.”고 말하면서 “저는 중 심부 핵을 제거한 후에는 외핵을 제거하 는데 이때 플라그도 같이 제거될 수 있습 니다. 만일 제거되지 않는 다면, 그냥 둡 니다.”라고 덧붙였다. 중심부 핵을 제거한 후에 외핵 시트 나 두꺼운 피질껍질이 남아있다면, 주변 부에 약하게 수력분리술이나 점탄물사용 분리술을 사용해서 후낭에서 이들을 분 리할 수 있다. “그리고 마지막 시트를 벗 기고 거기에 구멍이 없기를 바랄 것입니 다.” Dr Safran을 이렇게 말하면서 대부 분의 경우 구멍은 없다고 덧붙였다. “만일 구멍이 있다면, 다른 손을 사 용하여 점탄물질을 조심스레 주입하고 다시 tamponade 하십시오.”라고 말했다. 구멍이 있다면 유리체 절제술은 아무리 기술이 좋다고 하더라도 필요하게 된다. 일부 경우에는 파열을 방지하기 위 해 플라그를 남겨두었다가 차후에 다시 YAG으로 처치한다고 Dr. Safran은 조언 하였다. 후낭에 있는 플라그는 보통 뒤쪽 수정체의 중심부에 있다. “만일 공격적으로 층을 수력분리하 지 않는다면 그것을 보존할 수 있는 좋은 기회입니다.”라고 그는 말했다. “만일 연 성 백내장이라면 수력분층을 해서 양파 껍질처럼 할 수 있을 것입니다. 하지만 만 일 경도가 높은 핵 경화 백내장이라면, 수 력 분층술을 이 경우의 중간층에는 할 방 법이 없기 때문에 시술이 좀 어려워집니 다. 이 때는 핵을 움직이는데 도움이 되는 Views from Asia-Pacific Samaresh SRIVASTAVA, MD Consultant, Raghudeep Eye Hospital A-16, Shanti, Path Tilak Nagar, Jaipur, India Tel. no. 9099026161 samaresh@raghudeepeyeclinic.com 후 극백내장(Posterior polar cataracts (PPC))은 후낭이 파열되고 약해지는 경향이 있어 모든 백내장 술자들에게 어려운 과제이다. 후낭파열(posterior capsule rupture(PCR))의 발생률은 초기에 26-36%였지만 점차적으로 기술과 기법에 대한 이해가 개선되면서 후낭파열 발생률은 6-7%까지 줄어들었다. 임상경험 발표를 보면, 후극백내장은 세가지로 분류된다: (1)후낭파열의 근거가 없는 극백내장 (Polar cataracts without evident posterior capsule dehiscence); (2)이미 후낭파열이 있었던 극백내장(polar cataracts with preexisting posterior capsule dehiscence);(3)자연적 탈구(spontaneous dislocation). 후낭파열의 근거가 없는 극 백내장이 전체 케이스의 97%이고, 40대 이하 연령에서 가장 흔하게 나타난다. 후극백내장의 수정체 유화 시 많은 종류의 수술적 방법이 제안되어왔다. 수술의 최종목표는 전체 백내장을 안전하게 제거하고 인공수정체(intraocular lens (IOL))를 낭 내에 이식하는 것이다. 원래부터 약했던 후낭을 보호하기 위해서 후극 유 화 시 다음 전략들을 사용한다: - 수정체 낭내 수압이 빠르게 증가하지 않게 한다. - 약한 낭 위로 기계적 쿠션(mechanical cushion)을 만들고 - 닫힌 공간에서의 술기를 고수한다. 피질쪼개기 수력분리술(Cortical cleaving hydrodissection)은 빠른 유속이 수정체 낭 내의 갑작스러운 수압의 증가를 일으킬 수 있고 후낭 파열을 일으킬 수 있어 보통 이러한 경우에는 사용되지 않는다. 결과적으로 대부분 술자는 전통적의 수력분층술(hydrodelineation) 또는 in- side-out delineation을 수행해서 후낭의 압력 증가를 피할 뿐 아니라 핵 안에 분리 평면을 만들어 내는 것을 선호한다. 하지만 대부분의 이런 술기들은 기계적 쿠션을 만 들기 위해 핵 내에 주입되는 액체에 의존한다. 펨토초레이저 기술이 백내장 수술의 정확도와 예후를 향상시켰고, 술자들은 최근 후 극 백내장에 이 술기를 적용할 때 안전성 또한 높이는 방법을 탐색해왔다. 1 백내장 수 술에 펨토초레이저 기법을 사용하여 여러 개의 원주모양 조각을 만드는 원주모양 패 턴(cylindrical pattern)을 선택하였다. 이렇게 하면 핵 내부에 날카롭게 층의 경계가 표시된다. 이 원주의 수, 크기, 깊이는 실시간 전안부 OCT를 사용하는 술자가 통제한다. 다중의 층이 기계적 쿠션으로 작용해서 다른 층을 보호하면서 각 층이 제거될 수 있 게 한다. 마지막으로 최종 외핵층은 남겨지는데 날카로운 경계 때문에 초음파유화기 와 양손 관류/흡입을 함께 사용하면 쉽게 벗겨진다. 이 방법은 후극백내장에서 모든 종류의 수화과정을 없앤다. 후낭파열의 발생률을 낮 추고 후극백내장 유화술의 안전성을 향상시킨다. 이 femtodelineation 기법을 도입 한 후에 후낭파열 발생률은 8%에서 4.4%로 낮아졌다. Reference 1. Vasavada AR, et al. Femtodelineation to enhances safety in posterior polar cataracts. Journal of Cataract & Refractive Surgery . 2015 Apr;41(4):702–7. Editors’ note: Dr. Srivastava declared no relevant financial interests. continued on page 20