EyeWorld Korea December 2016 Issue

December 2016 EWAP FEATURE 15 한지 정확한 평가가 가능하다. 증식유리체망막병증을 동반한 심각 한 망막박리 같은 증례에서 실리콘기름 주입술을 시행한 경우, Dr. Rahimy는 오 일 제거 시 최소 3개월을 기다리고 어떤 경우는 6개월 이상을 기다리라고 조언한 다. “이러한 경우 오일을 제거 할 준비가 되었다고 판단되면 망막 전문의는 전안 부 전문의와 함께 오일과 백내장을 동시 에 제거함으로써 수술 횟수를 최소화 할 수 있습니다.” 라고 그는 말했다. 수술 전 평가 세극등 검사로 백내장의 종류와 후낭 을 중점적으로 조사하면 술자는 수술 전 에 수술 중에 일어날 일을 예측해 준비할 수 있다고 Dr. Deygan은 말했다. 백색혼 탁이나 플라그가 후낭에 있다면 이는 취 약한 부분이고 주의해서 살펴야 한다고 덧붙였다. 백내장의 경도가 높지 않고 유 화 되어있다면 술자는 세극등으로 낭 천 자를 해서 적절히 준비할 수 있을 것이라 고 Dr. Miller는 조언했다. Bonnie An Henderson, MD(clinical professor of ophthalmology, Tufts Uni- versity School of Medicine, Waltham, Massachusetts)는 후낭의 온전성(integ- rity)은평가하기어렵지만, 백내장의뒤쪽 부분의 vertical line이 경고사인이 될 수 있고, 초음파 생체현미경을 수술 전 평가 에 사용하는 것도 도움이 된다고 말했다. 모양체 소대의 불안정성의 가능성도 있다. “저는 양안의 전방 깊이를 비접촉 생체계측기로 측정해서 비교합니다. 만일 유리체 절제술 후 전방 깊이가 깊어져 있 다면 이것은 모양체소대 이완을 의미할 수 있습니다.” Dr. Rahimy는 유리체 절제술 후의 눈은 수술 후 감염의 우려가 있다고 설 명했다. “많은 백내장 술자들이 국소 비 스테로이드, 스테로이드 항염증 점안액을 수술 전 날 투여해서 염증을 사전에 처치 하고 있으며, 수술 후 유의한 염증(낭포성 황반부종 등)으로 망막 전문의를 찾는 경 우는 적습니다.” 수술 중 처치 Dr. Henderson은 기본규칙으로, 유 리체 절제술 후의 눈에는 수력분리술 (hydrodissection)을 시행하지 말고 수 력분층술(hydrodelineates)만을 시행하 라고 말한다. “저는 수정체의 회전을 최소화하려 고 하고, 낭내에서 내핵중심부를 rotat- ing이 아닌 chopping으로 제거합니다.” 박사는 말했다. 또한 낭 파열이 있을 것으로 예상되 는 눈에는 수력분리술을 하지 않는다고 Dr. Miller는 말했다. 이런 상황에서는 기 구들을 밖으로 제거하기 전에 점탄물질 을 주입하여 눈에 압력을 가하라고 조언 했다. 만일 모양체 소대가 불안정하다면, 가장 먼저 관류병 높이나 주입압력을 낮 게 하라고 Dr. Miller는 말했다. 술자가 홍채를 들어올려 해결이 안 된다면 모양 체소대에 자극을 줄 수 있는 역동공차단 (reverse pupillary block)도 주의해야 한다고 언급했다. Dr. Deygan 은 이것을 예방하기 위해 수술시작시 코쪽에 하나 의 홍채 고리를 사용할 수 있다고 말했다. Dr. Deygan은 낭이 온전하다면, 넓 은 수정체낭절개(5-5.5mm)를 하는 것 과 수력분층술이나 점탄물사용분리술 (viscodissection)로 핵을 제거하는 것을 선호한다. 후낭이 손상된 경우라면, 핵을 chopper로 들어올린다. 이렇게 하면 낭 에 자극을 주거나 이미 손상된 낭이 위험 하지 않게 전방에서 핵쪼개기를 할 수 있 다고 말했다. 후낭에 밀도가 높은 플라그가 있을 수도 있는데, 이때 Dr. Miller는 백내장 수 술에는 YAG 레이저 수정체낭절개(cap- sulotomy)보다 후낭수정체절개술(poste- rior capsulorhexis)을 선호한다고 말했 다. 그 이유는 첫째, 시력회복이 즉각적 이다. 둘째, 그는 잔존하는 소량의 유리 체를 제거해야 할 경우가 생길수도 있지 만, "위험도가 낮다"고 판단했다. 셋째는, YAG 레이저 수정체낭절개는 넓고 원형 으로 진행되는데 Dr. Miller는 남아있는 유리체 겔에 큰 부유물을 남기길 원하지 않기 때문이다. Dr. Tipperman은 후낭수정체절개술 보다 YAG 수정체낭절개를 선호한다고 말했다. 일부 잔여 혼탁은 차후에 처리할 수 있다고 환자에게 설명한다. 인공수정체를 선택할 때 망막의 병리 도 중요한 고려사항이다. “저는 대부분의 보수적인 사람들이 이전에 망막박리나 증식성망막병증 때문에 유리체 절제술을 받은 환자들은 나중에 망막수술을 받을 가능성이 높고, 친수성아크릴인공수정체 (hydrophilic acrylic lens)를 사용할 경 우 그 치료가 훨씬 쉬워질 것을 인지하고 있다고 생각합니다.” Dr. Tipperman이 말했다. “만일 망막술자가 실리콘오일이 필요하다면 아크릴렌즈에 실리콘이 점착 되는 일은 없을 겁니다.” Dr. Henderson 또한 이러한 이유로 실리콘 인공수정체보다 아크릴 인공수정 체를 선호한다고 말했다. 환자의 기대 Dr. Miller는 이러한 환자에게 실현 가능한 수술 후 시력을 설정하는 것이 특 히 중요하다고 말했다. “환자의 모든 친 구들이 20/20시력을 가지고 있어 무척 행복해합니다. 그러므로 유리체 절제술 을 한 환자들은 수술 후 첫번째 방문에 서 완벽한 20/20시력이 나오기를 기대합 니다만, 황반원공이나 망막앞막(epireti- nal membrane)이 있었기에 기대치를 낮 추고 현실을 직시하는 것이 중요합니다.” 예를 들면 지속성 또는 재발성 망막 앞막을 가진 환자가 백내장 수술 전에 시 야의 왜곡(distortion)을 알지 못했을 수 도 있다. “환자는 무슨 일이고, 무언가 잘못된 것인가? 라고 생각할 수 있습니다. 술자는 수술로 환자가 왜곡이 더 잘 보이게 한 격 입니다. 이제는 막을 벗겨 내야 합니다.” Dr. Miller는 말했다. “우리는 이런 환자들 의 기대치를 다른 환자들 보다 조금 더 관 리해야 합니다.”라고 말했다. EWAP Reference 1.GrushaYO,etal.Phacoemulsification and lens implantation after pars plana vitrectomy. Ophthalmology. 1998;105:287–294. Editors’ note: Dr. Tipperman has financial interests with Alcon (Fort Worth, Texas) and Diopsys (Pine Brook, New Jersey). Drs. Devgan, Henderson, Miller, and Rahimy have no financial interests related to their comments. Contact information Devgan: devgan@gmail.com Henderson: bahenderson@eyeboston.com Miller: kmiller@ucla.edu Rahimy: erahimy@gmail.com Tipperman: rtipperman@mindspring.com