EyeWorld Korea December 2016 Issue

December 2016 14 EWAP FEATURE Views from Asia-Pacific Kenneth FONG, FRCOphth FRANZCO Honorary Secretary, Malaysian Society of Ophthalmology Consultant Ophthalmologist and Vitreoretinal Surgeon Sunway Medical Centre and Beacon Hospital, Petaling Jaya, Malaysia kcsfong@gmail.com eyeretina.my 기 존에 유리체 절제술을 받았던 이력이 있는 경우 백내장 수술을 할 때는 주의해야 할 몇 가지 사항이 있다. 1. 기존 망막의 병리상태가 백내장 수술 후에 시력향상에 제한을 줄 수 있다. 예를 들면 해부 학적으로 복구된 황반을 침범한 망막박리가 있는 안이라면 아무리 백내장 수술이 성공적이 라 할지라도 20/20 시력이 나올 수 없다. 또한 환자들에게 백내장을 제거한 후 시야가 더욱 왜 곡돼 보일 수 있다는 점을 알려야 한다. 보통 황반 위로 망막의 접힘이 있는 위쪽 황반 침범 열공망막박리에서 나타난다. 백내장 때문에 망막에 잘 보이지 않아서 확실치 않을 수 있다. 2. 이러한 백내장은 기술적으로도 매우 어려워서, 경험이 적은 술자가 독자적으로 감독 없이 시행해서는 안 된다. 백내장은 보통 경도가 크고 작은 동공으로 인해 역동공차단(reverse pupillary block)가능성이 있고 매우 깊은 전방, 수정체낭 섬유화의 경향을 보인다. 이러한 경 우는 홍채 모양체 복합체가 불안정하고 환자가 초음파 유화술 중에 불편함을 느낄 수 있기 때 문에 점안마취 수술은 하지 않는다. 이전 유리체 절제술에서 수정체를 건드릴 수 있기 때문에 후낭파열의 가능성이 더 높다. 3. 인공수정체 도수 계산이 부정확할 수 있다. 유리체의 부재로 인하여 인공수정체-낭 복합체 가 계획보다 뒤쪽에 위치하여 원시화 될 가능성이 많기 때문이다. 반면 어떤 연구들은 초음파유화술과 유리체 절제술이 함께 시행된 경우에서 근시화를 보고 하기도 하였다. 이는 인공수정체를 앞쪽으로 미는 가스주입(gas tamponade)때문이다. 과거 유리체 절제술의 이력이 있는 환자에는 다초점인공수정체를 사용하지 않는데, 이는 수술 후 굴절률을 예측할 수 없기 때문이다. 환자에게 수술 후에도 안경을 계속 착용할 수 있다는 사 실을 알려주어야 한다. 4. 실리콘 오일 삽입이나 제거의 경험이 있는 안의 경우에 환자에게 녹내장과 각막내피세포의 소실 추적관찰을 장기간 해야 한다고 알려주어야 한다. 백내장 수술과 실리콘 오일 제거 수 술이 결합된 경우는 반드시 유리체망막 전문 술자가 시행하여야 한다. 백내장 수술 중과 수술 후에 오일이 앞쪽으로 이동하여 많은 문제를 만들기 때문에 실리콘 오일을 뒤에 남겨둔 채로 백내장 수술을 하는 것을 권고하지 않는다. Surgical tips 수술 팁 1. 술전에 동공확대가 잘 되었더라도, 수정체낭내팽창고리(capsule tension rings), 홍채 견 인기(iris retractors) 또는 동공확장기기(pupil dilating devices)를 준비하도록 하라. 이러한 사례는 동공의 크기가 매우 다양하고, 후낭파열을 예방하려면 홍채견인기를 초기에 사용해야 하기 때문이다. 모양체 소대 약화 또한 예상하고 진행하여야 한다. 2. 후방이 너무 깊어지는 것과 역동공차단(reverse pupil block)을 예방하기 위해서 초음파유 화술을 하는 동안 주입 압력을 줄이거나 관류병 높이를 낮게 하라. 3. 후낭 플라그가 보인다면, 후낭파열 가능성이 있다는 뜻이다. 수력분리술을 하지 말고, 후 극백내장처럼 처치하라. 4. 유리체 절제술을 했던 눈은 창상유출이 더 잘 일어나고 종종 근시인 경우가 있다. 수술 마 무리시 안구내염(endophthalmitis)을 예방하기 위해 창상을 꼭 봉합하라. 5. 수술 후에 염증이 있을 수 있기 때문에, 수술 후 국소 스테로이드 점안액을 사용하는데, 일 반적 백내장 환자인 경우는 3주간 사용하지만, 이 경우의 환자는 최소 6주간 사용하도록 하라. Editors’ note: Dr. Fong declared no relevant financial interests. YAO Ke, MD Professor, Eye Insitute of Zhejiang University Eye Center, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University, College of Medicine, China 88 Jiefang Road, Hangzhou, 310009, China Tel. no. +86-571-87783897 Fax no. +86-571-87783897 xlren@zju.edu.cn 매 우 중요한 주제이다. 유리체절제 술기의 발전과 수술 할 수 있는 적응증이 넓어지면서, 유리체 절제술 후(post-vitrectomized) 백내장 또한 증가하였다. 눈의 해부학적 생리학적 특성이 유리체 절제술 이후 변화하기 때문에 이러한 경우의 백내장 수술은 어렵고 극복할 문제도 있다. 대부분의 경우 수술은 순조롭게 진행되지만, 기사에 언급된 것과 같이 어떤 부분은, 어떤 사례에서는 여전히 중요한 지침이다. 백내장의 발생시점에 대한 내용에 전적으로 동의한다. 평면부 유리체 절제술이나 유리체강내(intravitral) 주사 후에 급속히 발생하는 백내장은 후낭의 의인성 파열(iatrogenic break)을 나타낸다. 조기에 주의하여 준비하면 유리체 강으로 수정체 핵이 탈구하는 것을 방지할 수 있다. 몇 가지 권고를 하겠다. 먼저, 펨토초레이저(femtosecond laser(FSL))를 이용한 수정체유화술을 유리체 절제술을 시행한 눈(post-vitrectomized eye)에 사용할 수 있다. 수술 도중에 예측 가능한 크기와 중심부의 전낭절개(anterior capsulotomy)를 수행하고, 수정체낭절개술(capsulorhexis)을 하는동안모양체소대에주는자극을피할수있다. 펨토초레이저로연화수정체에격자패턴의 중심 액상화(central liquefaction)를 수행할 수 있고, 경화수정체에서 6조각 분절을 할 수 있다. 이는 초음파유화술의 초음파사용량과 시간을 줄여준다. 두번째로밀도가높은핵과불안정한모양체소대(zonular)를가진경우에, 전방이특히깊다면 수정체낭내수술(intracapsular surgery)을 하기가 어렵다. 수력분리술(hydrodissection)을 수행한 후에, 초음파유화침(ultrasonic emulsifying needle)으로 낭에서 핵을 잡아꺼내고, 낭 앞에서 핵을 분할하여, 모양체 소대에 자극을 주는 것을 피하는 것을 선호한다. 마지막으로,1회이상의유리체절제술이력이있는환자,핵이매우단단한경우에는수정체낭외제거술 (extracapsular cataract extraction(ECCE))을 수행시 잠재적 위험성이 있다. 유리체강내 액체 관류는 수술 중 안내압 조절을 해줄 것이고, 공막 허탈(scleral collapse), 대량 맥락막상강 출혈 (suprachoroidal hemorrhage), 그외중증의합병증을방지해줄것이다. Editors’ note: Prof. Yao declared no relevant financial interests. Achieving - from page 13