EyeWorld Korea September 2015 Issue

September 2015 13 EWAP FEATURE 확인하지 못한 난시가 전체 각막 난시의 치료 결과를 좌우할 수 있습니다.” 이는 여전히 전방 난시를 단독으로 측정하는 것만큼 정확하지 못하다고 Dr. Yeu는 말했다. 현재 Dr. Yeu 는 Cassini (i-Optics, The Hague, the Netherlands)를 사용하여, 후방 난시까지 측정하면서 이 문제를 성공적 으로 극복하고 있다. 그러나 아직 각막 난시의 측정은 생각만큼 정교한 수준 으로 이루어지지 못한다. “우리는 이 사실을 잘 알고 있지만 아직 기술이 100%에 도달하지 못했습니다.” 뿐만 아니라, 효과적인 렌즈 위치 역시 토릭 교정에 중요한 역할을 수행 하지만, 이에 대해 아직 알려진 바가 적다고 Dr. Yeu는 지적했다. 예를 들어 안구가 23mm보다 짧거나 25.5mm보다 긴 환자들의 경우, 의사들은 주의를 기울여야 한다. “이러한 경우 효과적인 토릭 교정을 위해서는 정상 안구와는 다른 접근이 필요합니다. 그러나 아직 효과적인 렌즈 위치가 어떻게 IOL의 효율성을 바꿀 수 있는지 정확히 알지 못합니다.” Dr. Yeu 는 말했다. 각막 표면의 문제들 역시 돌발 상황의 발생 원인이 될 수 있다. “일반적으로 토릭 IOL 삽입 후의 돌발 상황으로 인해 제가 만나게 되는 환자들에서, 대부분 수술 전의 안구 표면 문제가 발견됩니다.” Dr. Yeu는 말했다. 여기에는 기저의 안구건조증이 제대로 치료되지 않은 환자들과, 전방 기저막 위축과 Salzmann 결절 변성과 같은 진단이 제대로 이루어지지 않은 환자들이포함된다.이러한환자들에서는, 진단되지 않은 각막의 문제들로 인해 수술 후 결과가 예상을 크게 벗어나게 된다. Dr. Yeu는 이러한 상황을 피하기 위해, 임상의사들이 안구 표면에 각별한 주의를 기울이고 제대로 관리해야 한다고 충고했다. “안구 표면 관리는 매우 중요한 일입니다.” 안과의사들은 토포그래피와 세극등 현미경 검사를 통해 전체 각막을 검사하고, 건강한지를 반드시 확인해야 한다. “Cassini를 진단적 도구로 사용하는 것은 이러한 문제점을 최소화하는 데 큰 도움을 줍니다. 그저 전방 표면을 보여주는 것만이 아니라, 굴절 난시 치료에 대한 더 좋은 아이디어들을 제공해 주기 때문이지요.” Dr. Yeu는 말했다. 마지막으로, 과도하게 길거나 짧은 안구들에 대해서는, 토릭 교정을 극대화하기 위한 ‘오차 범위’를 사용 하도록 권했다. “짧은 안구의 경우 토릭 도수 교정 정도를 낮춥니다. 반면 긴 안구의 경우에는 토릭 레벨을 1정도 올릴 것을 고려하지요.” Dr. Serafano 는 Verion (Alcon, Fort Worth, Texas) 역시 환자들에게 도움을 줄 수 있다고 말했다. Dr. Serafano는 Verion을 통해, 처음 검사할 때는 앉아서 받지만 수술방에서는 누워 있어야 해서 발생하는 안구 회축으로 인해 나타나는 오차를 최소화할 수 있다고 말했다. Verion은 검사 중에 홍채의 특징과 림프계 혈관들을 파악 하여, 수술실에서 직접 레이저를 통해 이를 측정한다. “먼저 측정 값들을 등록하면, 안구 회축을 고려하여 설정한 올바른 축을 디스플레이 화면으로 보여 줍니다.” Dr. Serafano는 이러한 기계 시스템 사용 여부와 상관 없이 안구 회축을 항상 중요하게 고려해야 한다고 강조했다. Dr. Serafano는 환자가 앉아 있을 때 눈에 마킹을 하는 것을 권장했다. 또한 Dr. Serafano는 토릭 IOL 선택을 결정할 때 ORA (Alcon)를 사용하여 수술 중 수차 분석을 시행 하도록 충고하였다. “ORA를 사용하면, 무수정체 상태에서의 굴절을 확인할 수 있고, 구면 도수뿐 아니라 실린더 도수까지 결정할 수 있습니다.” Dr. Serafano는 이를 통해 토릭 IOL 선택 과정을 변화시키고, IOL 회전이 얼마나 필요한지 결정을 내릴 때 필요한 정보를 얻을 수 있다고 강조했다. “절개를 어떻게 하였는지를 고려할 수 있고, 수술대 위에서 IOL 착용 후의 굴절을 확인할 수도 있기 때문에 결과의 정확성이 매우 상승합니다. 절개로 인해 난시에 새로운 벡터가 유발된 경우에도 ORA가 이를 계산 시 감안할 것입니다.” 오차에 대처하기 Dr. Yeu는 토릭 수술 후 돌발 상황이 발생하는 환자들을 세 그룹으로 분류하였다. 첫 번째 그룹은, 토릭 렌즈 가 명백히 잘못 회전한 경우이다. “그런 상황이라면 astigmatismfix.com 홈페이지를 참조하여, 원래 축으로 다시 회전시키거나 다른 축으로 회전시켰을 때 어떤 일이 발생할 수 있는지 확인하면 오류를 최소화할 수 있습니다.” Dr. Yeu 는 말했다. 두 번째 그룹은 혼재성 난시 환자들 중 구면 계수에는 오차가 없는 경우이다. “구면 계수가 0이라면, 난시 부위를 교정 하는 경우 환자들이 시력에 매우 만족 합니다.” Dr. Yeu는 말했다. 만일 이 난시가1D미만이라면, Dr. Yeu는가파른 축 자오선에 각막 윤부 절개술 (LRI)을 시행한다. 교정되지 않은 난시와 LRI가 동시에 존재한다면, Dr. Yeu는 LRI를 축 내에서 조정하기 위해 노력한다. 그러나 수술 후 난시가 1D 이상이라면, Dr. Yeu 는 환자의 성향과 요구 사항에 맞추어 레이저 교정 또는 IOL 교체를 고려한다. 세 번째 그룹은 난시도 교정되지 않고 구면 계수 역시 오차가 발생한 경우이다. 이 그룹에서는 IOL 교체와 레이저 교정 중 하나를 선택해야 한다. 보통 환자가 레이저 치료를 2-3개월간 기다릴 수 있는지 여부가 최종 결정에 많은영향을미친다고 Dr. Yeu는말했다. “저는 환자들이 안약을 넣지 않고도 잘 생활할 수 있고, 정확한 굴절을 제공하기 충분할 만큼 건강한 안구 표면을 갖게 되기를 원합니다.” Dr. Serafano 역시 수술 후 3개월 이전까지는 잔여 난시를 레이저를 사용 하여 교정하지 않는다. “저는 환자들이 안정적인 굴절을 확보하기 원하며, 환자 들도 이를 원합니다.” 궁극적으로는, 이 모든 것이 환자 들을 위한 것이며 환자가 중심이 되어야 한다고 Dr. Serafano는 강조했다. “2 차 개입이 필요한지 여부는 환자들이 결정 해야 한다고 생각합니다. 수학적인 굴절 오차에도 불구하고 환자들이 만족 한다면, 우리의 역할은 다한 것입니다.” 그러나환자들이만족하지않는다면 다른 선택지들을 생각해 보아야 한다. “렌즈 회전을 통해 도울 수 있다고 생각 한다면 환자들에게 제안하십시오. 그러나 환자들이 다시 수술실에 들어 가기를 원하지 않는다면, 안경이나 레이저 교정을 처방해야 할 것입니다.” Dr. Serafano는 돌발 상황들이 일어나는 이유와 재발을 방지하는 방법 을 반드시 이해해야 한다고 강조했다. “비정상적인 토포그래피, 또는 축 배열 상의 문제가 있는지를 추적하고 왜 그런 현상이 발생했는지를 아는 것이 중요합니다.” Dr. Serafano는 향후에는 임상 의사들에게 난시의 치료에 대한 교육을 더많이시행하기를소망하였다. “난시를 어떻게 분석하고 치료할 수 있는지 더 교육을 받는다면 의사들이 앞으로 더 잘 해 낼 수 있을 것이라고 생각합니다. 그렇다면 토릭 렌즈의 사용 역시 유의 하게 증가하겠지요.” EWAP Editors’ note: Dr. Serafano has financial interests with Alcon. Dr. Yeu has financial interests with Alcon and Abbott Medical Optics (Abbott Park, Ill.). Contact information Serafano: serafano@verizon.net Yeu: eyeulin@gmail.com