EyeWorld Korea March 2015 Issue

19 March 2015 EWAP FEATURE Views from Asia-Pacific: Management & Treatment of Endophthalmitis Kenneth FONG, MA, MBBChir (Cambridge), FRCOphth (UK), FRANZCO (Aust), AM (Mal) Consultant Ophthalmologist and Vitreoretinal Surgeon, Sunway Medical Centre 46150 Petaling Jaya, Malaysia Tel: + 603 74916585 Web: eyeretina.my 안 내염이수정체유화백내장수술이후의드문합병증이지만(평균발생률0.1%),환자의시력에심각한악영향을미칠수있다.따라서안내염의발생을예방하기위해가능한모든노력을기울여야한다.저자는안내염을예 방하기위해서는수술전,수술중,수술후안내염에대한각별한관리가필요하다고생각한다. 수술전 감염의위험성이높은사례들을미리밝혀내고적절하게관리해야한다.감염고위험군은다음과같다. 1.면역관련문제가있는환자들(조절되지않는당뇨,면역억제제복용중인환자들) 2.자가면역질환환자들(류마티스관절염,심각한습진등) 3.정신적인문제가있는환자들(다운증후군등) 4.심각한눈꺼풀가질환이나현재안구감염이있는환자들 5.스스로를관리하기힘든환자들(육체적으로장애가있거나노인환자들) 이경우기저의의학적문제들이완전히해결되고,수술후질병의관리방법을보호자와명확하게상의한후수술을진행해야한다. 수술중 속눈썹,결막,그리고눈주위를povidone iodine으로소독하는것은안내염의예방에있어가장효과적인방법이다.속눈썹은수술시야에서분리되어야하며,접착성플라스틱소독포나검경(speculum)을사용하여분리한다.주 각막절개의형성은매우중요하다.저자는2.6-mm케라톰(keratome)을사용하여,사각형모양의2 plane절개를시행한다.각막절개면의길이는절개창의너비와대략적으로비슷하며,이렇게각막면의절개를길게함으로써 수술후절개창상차폐가더잘되는효과를기대할수있다. 백내장수술종료시점에서,저자는주절개부와sideport에기질수화(stromal hydration)을시행하고0.1ml moxifloxacin을전방에주사한다.항생제는수술방에서새로개봉한안약병에담긴약물을사용한다.남은안약은환자 에게제공하여수술후에사용하도록한다.저자는cefuroxime이나vancomycin의경우술전의희석및혼합과정을거쳐야하기때문에 1 사용하지않는다.잘못된용량의항생제를안구에투여하여,망막독성이나각막손상을 일으키는위험성을감수하기원하지않기때문이다. 저자는유리체박리나고도의근시안,수술후눈을비빌수있는(다운증후군이나습진등으로인해)환자들의경우각막주절개부를실로봉합할것을권고한다. 수술후 저자는moxifloxacin과1%prednisloneacetate약물을환자가깨어있을때매3시간마다점안하도록하고있다.잠을잘때는약물을점안할필요가없다.저자는수술후전신적항생제를통상적으로처방하지않는다.수술후 1주일동안은,수면중눈위에투명한플라스틱안보호대를착용하도록한다.이를통해무의식중에눈을긁지않을수있고,수술후최소2일간물이눈에튀는것을방지할수있다. 수술후안내염의치료 2 급성수술후안내염은수술후48시간이내에일반적으로나타나며,전방축농과통증,시야흐려짐의특징적인3가지임상증상으로진단할수있다.저자는시력손상정도와관계없이안내염이발생하면즉시 ‘tapand inject’방 법을외래에서시행하고있다. 0.1ml의유리체액과0.1ml의전방수를채취하여배양하고감염원이되는균의민감성을살핀다.이후유리체내로0.1ml vancomycin(1mg/0.1ml)와0.1ml ceftazidime(2.25mg/0.1ml)을주사한다.이항생 제들은처음에는가루형태로용액과혼합해야하며,이과정에서농도오류를범하지않게주의해야한다.저자는또한이후5일간경구moxifloxacin 400mg을하루1회처방한다.이4세대플루오로퀴놀론계열항생제는,안구에 대해매우뛰어난항생효과를보여준다 3 .저자는이경우유리체내주사나전신스테로이드제제를사용하지않는다. 유리체절제술의시행여부는,환자의시력에따라달라질수있다.만일환자가안전수동보다시력이더좋다면, 48시간정도기다려항생제주사가전방축농과시력을개선할수있는지관찰하는것이좋다.만일환자가안전수동 보다시력이낮거나, 48시간후에도증상호전이없다면,무봉합23-게이지유리체절제술(PPV)과전방세척을시행하고vancomycin과ceftazidime을유리체내로주사한다.저자는첫수술중 IOL을제거하는것을피하는편이 다.대신유리체절제술후에도감염이재발한다면 IOL의제거를고려할수있다. 염증이심하고각막이혼탁한안구에서의유리체절제수술은매우어렵다.저자는후유리체박리를통해가능한평면부로의접근통로를넓히려고한다.염증으로인한망막박리의위험성이매우높으며,이경우유리체가들어 올려지면서망막이파열될수있다.오늘날의유리체절제기술은봉합없이트로카(trocar)들을사용하여유리체견인과망막박리의위험성이매우낮은편이다. 안내염유리체절제술연구(EVS)는백내장수술후급격하게안내염이발생한환자들의관리에유의한영향이있다.이러한환자들의치료는일반적으로EVS가이드라인을따라진행되며,오늘날에는수술실에서유리체절제술 을시행하기보다는외래에서 ‘tapand inject’방법을따라치료하고있다.대부분은입원할필요없이외래에서통원치료가가능하며,정맥내항생제주사를시행하지않아도된다. 4 안내염발생이후환자의시력은쉽게회복되지않으며,약50%정도에서만이20/40보다높은시력으로회복된다.5그러므로안내염의예방이야말로백내장수술시가장우선적으로고려되어야할사항이다. References 1. O’Brien TP, Arshinoff SA, Mah FS. Perspectives on antibiotics for postoperative endophthalmitis prophylaxis: potential role of moxifloxacin. J Cataract Refract Surg. 2007 Oct;33(10):1790-800. 2. Vaziri K, Schwartz SG, Kishor K, Flynn HW. Endophthalmitis: State of the art. Clin Ophthalmol . 2015;9:95–108. 3. Kampougeris G, Antoniadou A, Kavouklis E, Chryssouli Z, Giamarellou H. Penetration of moxifloxacin into the human aqueous humour after oral administration. Br J Ophthalmol . 2005 May;89(5):628–631. 4. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group; Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol . 1995;113;1479-1496. 5. Wong TY, Chee SP. The epidemiology of acute endophthalmitis after cataract surgery in an Asian population. Ophthalmology . 2004;111(4):699-705. Editors’ note: Dr. Fong has no financial interests related to his comments.