EyeWorld Korea June 2015 Issue

June 2015 53 EWAP GLAUCOMA by Robert J. Noecker, MD, MBA ECP during cataract surgery safe, effective IOP-lowering option 저 자는 내시경 광응고술 (endoscopic cyclophoto- coagulation, ECP, Endo Optiks, Little Silver, NJ)을 지난 15년 간 시행해왔다. ECP는 레이저 에너지를 사용하여 모양체상피세포 일부를 무력화 하는 방식으로 모양체 이상을 치료하고, 안액의 생성을 감소시킨다. ECP는 백내 장 수술과 혼합하여 사용할 수 있는 이상 적인 녹내장 치료방법인데, 내시경이 백 내장 수술을 위해 만든 절개부위를 동일 하게 사용하여 삽입될 수 있기 때문이다. ECP는 백내장 수술을 받는 환자들 중 기 저 녹내장이 있는 모든 환자에서 최소 한 번은 고려해야 하는 치료 옵션이다. ECP 를 통해 저자는 IOP를 20-30% 정도 감 압할 수 있으며, 저안압/난시의 유발/유 의한 불편감/전반적인 만족도 저하 등의 걱정 없이 좋은 결과를 기대할 수 있다. 환자 선택 E CP는 필터링 수술과 비교했을 때, IOP를 수술 직후 감압시키는 효과는 덜하다. 그러나 ECP는 백내장 수술을 받는 경도에서 중등도 녹내장 환자에서 안전하게 사용할 수 있는 선택이다. 일반적으로, ECP는 대부분의 사례에서 고려할 수 있는데, IOP 공식의 변수들 중 내측 측면에만 작용하고, 기타 눈물샘이나안구외부의해부학적구조에 덜 의존하기 때문이다. 수술 과정에서 모양체 구조에 염증 또는 제한된 손상이 발생할 수 있으므로, 기존에 염증이 있던 환자들은 수술 전에 이를 치료해야 한다. 포도막염이나 홍채염이 있는 경우에도 역시 주의를 기울여야 한다. IOP를 신속하게 많이 감압하기 위해서는, 전방접근 ECP가최선의선택이 될 수 있다. 거짓비늘증후군 (pseudoexfoliation) 환자에게는 적합하지 않을 수 있는데, 이 환자들에서 모양체 구조가 잘 포착되지 않고 때로는 너무 작기 때문이다. 이 비정상적인 구조는 평균적인 녹내장 환자에 비해 레이저 에너지를 제대로 흡수하지 못한다. 이들에게 위험한 수술은 아니지만, 성공기대 비율이 더 낮아질 수 밖에 없다. 안전성, 효율성 모양체 열치료 수술은 효과적인 녹내장 치료 옵션이지만, 최근 기술의 발전을 통해 내시경으로 더 안전하고 효율적인 녹내장 수술을 진행할 수 있다. 특히 필터링 수술과 비교했을 때 안전성과 효율성이 두드러진다. ECP는 IOP 및 약물 사용을 감소시킬 기회를 제공해준다. IOP 감압은 수술후첫 1-2주동안느리게진행되는데, 환자들이 대부분 섬유주대 (trabecular meshwork)와 자연스러운 배출 시스템에 작용하는, 스테로이드 치료를 받게 되기 때문이다. ECP는 효과가 발현되는데 다소 시간이 걸리는데, 이는 선택적으로 모양체 상피세포 일부를 파괴하며 이로 인한 반응이 점진적으로 나타나기 때문이다. 젊은 환자들에서는 시간이 지나면 IOP가다시상승하는것을관찰할 수 있는데, 일부 모양체 상피세포가 다시 자라고 그 기능이 회복되기 때문이다. 특히 소아 환자들에서는 이러한 현상이 자주 일어나는데, 이 경우에는 재치료가 필요하다. 반면 고령인구에서는 한 번의 치료만으로 IOP가 완전히 감압된다. 임상적 프로토콜 ECP의 수술 전 과정은 백내장 수술과 동일하다. 백내장 수술 역시 통상적인 방법으로 진행하면 된다. 일단 백내장이 제거되면, 렌즈 삽입 전/후로 ECP를 시행할 수 있다. 렌즈 삽입 전에 ECP를 시행할 때의 장점은 추가적인 공간이 확보된다는 것이며, 렌즈 삽입 후 모양체에 레이저를 더 편하게 쓸 수 있다. 프로브 (probe)가 부딪히거나, 모양체 시야를가릴만한상황은발생하지않는다. 저자는 모양체 고랑과 수정체낭을 Healon GV (Abbott Medical Optics, Abbott Park, Ill.)와 같은 점탄성 물질로 채우며, 이 때는 홍채에 닿지 않도록 주의해야 홍채의 염증과 추가적 손상을 피할 수 있다. 저자는 점탄성 물질로 채워지는 부분에서 홍채를 분리하고, 모양체 구조 역시 분리하여 텅 빈 공간을 남겨놓는다. 또한 Endo Optiks에서 개발한 곡면 프로브를 사용하여 모양체 구조를 360도 각도로 치료할 수 있다. 360도 각도의 완전한 치료를 위해서는 추가적인 깨끗한 비강 위 각막 절개가 필수적이다. IOP를 적게 낮추고 싶은 경우에는 치료를 덜 시행하면 된다. IOL 이 삽입되지 않은 경우에는, 치료 후에 IOL을 거치한다. 저자는 안구에서 점탄성 물질을 모두 제거하기 위해 신중하게 충분한 시간을 사용한다. 보통의 백내장 수술과는 달리 (점탄성 물질로 수정체 낭을 채움), ECP의 경우 모양체 소대 주변 말단부에만 점탄성 물질을 채우기에, 나중에 점탄성 물질을 안구 밖으로 완전히 제거하기가 힘들 수 있다. 따라서 이를 제거할 때는 매우 꼼꼼한 확인 과정이 동반되어야 한다. 물질이 완전히 제거되지 않는 경우 IOP 가 다시 상승할 가능성이 있기 때문이다. 이러한 이유로, 저자는 IOP 재 상승을 예방하기 위해 항녹내장 약제들을 절차에 따라 처방한다. ECP와 관련된 또 다른 주의사항은 염증이며, 0.1cc 전방 내 덱사메타손 주입을 통해 적극적으로 관리하면 염증을 성공적으로 치료할 수 있다. 만일 염증이 심각하다고 의심된다면 마취과 의사에게 부탁하여 환자에게 triamcinolone acetonide 를 정맥 내 주입하는데, 이를 통해 더 집중적으로 수술 후 염증을 치료할 수 있다. 수술 후 1일째 안구상태는 백내장 수술만 단독으로 시행했을 때와 동일하다. 저자는 환자들에게 프로스타글란딘 성분이 없는 점안액을 IOP재측정전까지계속넣도록처방하고, 점점 줄여 나간다. 저자는 환자를 수술 1 일, 1주, 2주 후 각각 관찰한다. 수술 후에 집중적인 관리가 필요한 경우는 많지 않다. 일단 IOP 재상승 없이 수술 첫 날을 Robert J. Noecker, MD continued on page 54 백내장 수술 중의 ECP: 안전하고 효과적인 IOP-감압 옵션