EyeWorld Korea June 2015 Issue

Corneal lamellar surgical procedures June 2015 34 EWAP SECONDARY FEATURE DALK refinement may change its appeal by Rich Daly EyeWorld Contributing Writer AT A GLANCE • DALK와 PK는 전반적으로 유사한 임상적 결과를 보인다. • DALK 기술은 시력 회복 결과를 더욱 유의하게 개선할 수 있으며, 합병증의 발생률 또한 감소시킨다. • 만일 데스메막이 파열되었다면 이를 회복하기 위한 다양한 선택지들을 고려해야 한다. 심 부전방 표층각막성형술 ( DA L K )와 관련된 기술 개선은 지속적으로 이루어지 고 있다. 1950년대 초반부터 각막 기질과 데 스메막을 제거하는 수술기법이 진화해왔다. 수술 방법의 변화는 있었지만, 전층 각막이 식술(PK)와 비슷한 수준으로 시력이 회복되 고 PK에서 동반되는 안전 관련 위험성도 적 은 편이다. 이 기법의 최근 발전상을 통해, 아 직까지는 많은 경험이 요구되는 난이도 높은 수술로 여겨지고 있는 DALK가 더욱 대중화 될 수 있는 가능성을 발견하였다. 장점들과 단점들 건강한 각막 내피층을 가진 환자들에서 DALK가 PK보다 우수한 이유는, 내피층 거부반응의 비율이 낮기 때문이다. PK 의 경우 정상적으로 기능하는 내피층마저 제거하는 방식으로 각막질환을 치료하지만, DALK는 수혜자의 데스메막과 내피층을 보존함으로써 이러한 위험성을 최소화한다. Francis W. Price, Jr., MD(Price Vision Group, Indianapolis)는 “DALK 의 가장 큰 장점은 장기간 관찰했을 때 거부반응이 매우 낮다는 점입니다. 물론 완전히 거부반응이 없어지지는 않습니다.” 라고 말했다. PRK가있던환자에서PK수술을시행한후의모습 동일한환자 Source (all): Francis W. Price, Jr., MD D r . P r i c e 는 기질에서의 거부반응들을 관찰한 바 있는데, 대부분은 봉합사를 풀지 않은 상황에서 발생하였지만, 한 사례에서는 수술 3년 후에 거부반응이 나타났다. Dr. Price는 DALK에서의 기질 거부반응이 문제라고 생각하고 있으며, 발생률은 약 5% 정도로 추산하고 있다. 반면 Dr. Price의 DMEK 사례들에서는 수술 2년 내 거부반응의 비율이 1% 미만 이었다. Thomas John, MD(Loyola University, Chicago 임상 부교수)는 기질과 상피층의 거부반응이 각막 내피층의 거부반응에 비하면 보다 덜 심각하다고 말했다. Stromal rejection rates in DALK 에서의 기질 거부반응 비율은 발표된 연구에 따라 2%-12% 정도이다. “거부반응은 스테로이드로 조절할 수 있지만, 스테로이드 투약의 빈도는 거부반응의 정도에 따라 면밀하게 살펴야 합니다.” Dr. John은 말했다. Dr. John은 거부반응이 완전히 사라질 때가지 면밀한 IOP 모니터링과 동반되는 적절한 단기간의 스테로이드 사용이 필요함을 강조하였다. 이를 통해 환자의 최종적인 시력회복을 방해할 수 있는 기질의 희뿌연 현상을 방지할 수 있다. Dr. Price는 DALK 환자에서 스테로이드를 얼마나 오래 사용해야 하는지는 아직 논란 중이지만, 스테로이드가 상처치유 과정에서의 단백질 형성을 방해하기 때문에 스테로이드를 짧게 사용하는 것이 오히려 상처치유에는 도움이 될 것이라고 지적했다. DALK (보통빅버블기술을사용) 와 PK 사이 시력회복의 결과는 근본적으로 동일하다고 Dr. Price는 말했다. 그러나 DALK의 시력회복 결과는 표면의 상처를 없애기 위해 수혜자 기질 조직을 대부분 제거하는 과정에 의존하게 된다. “최상의 결과를 얻으려면 이 표면이 깨끗해야 합니다. 표면이 완전히 깨끗해지는데 걸리는 시간은 환자에 따라 다르지만, 보통충분한시간을두고기다려야 합니다.” 이는 PK의 단점이기도 한데, PK에는 이러한 표면과 관련된 문제들이 존재하지 않기 때문이라고 Dr. John은 말했다. DALK의 또 다른 장점들에는, 수술 6개월 후 내피 세포층의 밀도가 안정화되었다는 증거가있으며 (PK 환자들에서는 손상이 장기화된다), 수술 후 합병증이 적고 치유 시간이 짧아지며, PK에는 부적합한 기증자 조직을 활용할 수 있다는 점들이 포함된다. 수술적 권고 사항들 Mohammad Anwar, MD(Magrabi Eye Hospital, Dubai)는 건강한 내피층을 가진 각막 질환 환자들에서 전층 각막이식술에 비해 DALK를 더 선호하며, 큰 공기방울을 만들기 전 각막의 부피를 50% 정도 줄이는 것을 목표로 한다. 빅 버블 (big bubble) 기술은 수혜자의 데스메막을 기저 조직으로부터 분리하여, 잔여 기질 조직이 남아있지 않도록 도와준다. 일부 안과의사들은 무딘캐뉼라 (cannula)를 개선을통해더매력을끄는DALK