EyeWorld Korea June 2015 Issue

Corneal lamellar surgical procedures June 2015 33 EWAP SECONDARY FEATURE Dr. Price는 지금까지 1,700 건의 DMEK 수술을 임상에서 시행하였지만 거부반응이 나타난 사례는 20건에 불과했다. Dr. Price는 일부 의사들이 초박형 DSAEK 이식편을 사용하여 거부반응 비율을 낮추고 있지만, DMEK 정도는 아니라고 덧붙였다. Dr. Gorovoy는 현재 DMEK을 시행하면서 가르치고 있다. DMEK의 시행 결과는 매우 탁월했고, DSAEK과 DMEK 모두 PK에 비해 유의하게 뛰어난 결과를 보였다고 Dr. Gorovoy는 말했다. “명백하게도, 두 기법 모두 내피층을 대체하지만, DMEK의 경우 기질에 딸려오는 부위가 포함되지 않습니다.” Dr. Gorovoy는 강조했다. 20/20 시력에 도달할 확률은 DMEK에서 50%에 달하지만 DSAEK 에서는 20%에 불과하다. DMEK은 각막이식 수술기법들의 진화된 단계라고 Dr. Gorovoy 는 말했다. “문제는 만일 어느 정도의 경험을 쌓지 못한다면 학습곡선을 넘어서기 힘들다는 것입니다. 만일 당신이 DSAEK 을 성공적으로 시행하고 있지만 임상경험이 많지 않다면, 그냥 하던 술기를 계속하는 것이 낫다고 생각합니다.” DMEK은 다른 어떤 내피층 각막이시술과 비교해 보아도 그 결과가 더 뛰어나고 시력의 재활 속도도 더 빠르다고 Dr. Dapena는 말했다. “DMEK에는 비싼 장비나 시설이 필요하지 않습니다. 따라서 제대로 수련을 받은 각막 전문가라면 어떤 임상적 환경 하에서도 시행할 수 있지요. 뿐만 아니라 DMEK은 각막조직을 더 효과적으로 사용할 수 있는데, 1개의 각막으로 2건의 각막이식술을 시행할 수 있기 때문입니다.” Dr. Dapena는 말했다. 각막의 전방 부위는 DALK에 사용할 수 있고 후방측들은 DMEK 에 사용할 수 있다. Dr. Dapena는 DMEK과 DSAEK 사이의 주요한 차이는 이식편의 두께라고 말했다. DMEK에서, 기질 잔여 부위 없이 분리된 데스메막을 이식하기 때문에 DSAEK 에 비해 이식편의 두께가 훨씬 얇다. “이는 DMEK에서, 수혜자 각막에서 제거한 것과 정확하게 동일한 층을 기증자 조직 (데스메 막과 내피층)으로 대체할 수 있다는 것을 의미합니다. 반면 DSAEK은 기질 층위 함께 이식되지요.” Dr. Dapena는 말했다. 이러한 불규칙하고 추가적인 기질 층은수술의결과를악화시키고, 시력의질을 떨어뜨릴 수 있다고 Dr. Dapne는 설명했다. 삽입 기술들 Dr. Dapena는 DMEK과 DSAEK 사이의 주요한 차이는 이식편의 두께라고 말했다. DMEK에서, 기질 잔여 부위 없이 분리된 데스메막을 이식하기 때문에 DSAEK에 비해 이식편의 두께가 훨씬 얇다. “ 이는 D M E K에서 , 수 혜자 각막에서 제거한 것과 정확하게 동일한 층을 기증자 조직 (데스메막과 내피층)으로 대체할 수 있다는 것을 의미합니다. 반면 DSAEK은 기질 층위 함께 이식되지요.” Dr. Dapena는 말했다. 이러한 불규칙하고 추가적인 기질 층운수술의결과를악화시키고, 시력의질을 떨어뜨릴 수 있다고 Dr. Dapne는 설명했다. IOL을 앞으로 밀기 위해 설계된 것이지깨지기쉬운조직을앞으로밀기위해 설계되지 않았기 때문입니다.” Dr. Terry는 2010년부터 DMEK을 시행하고 있으며 2012년부터 DMEK을 지도 하고 있다. Dr. Terry는 2012년 Dr. Straiko가 유리 인젝터를 사용하기 시작했으며, 새로운 도구를개발하는대신이미FDA승인을받은 기구인 Jones tube를 본래 용도외목적으로 사용하고 있다고 밝혔다. “이렇게했을때기증자조직주입과 관련된 문제점들이 많이 사라졌습니다.” Dr. Terry는 말했다. 이 방법은 조직 주입을 더 간단하게 만들어주며 수술과정도 더 쉬워진다. Dr. Terry는 안구은행으로부터 온 조직들 중 마른 잉크로 ‘S’ 스탬프가 찍힌 조직을 이용하면 수술 과정이더 쉬워진다고 말했다. 이는 안과의사들이 각 수술의 단계마다 조직의 방향을 표식을 통해 알 수 있게 되기 때문이다. Dr. Terry는 이 경우 수술 마지막 단계에서 조직이 거꾸로 붙지 않았는지 쉽게 파악할 수 있으며, 궁극적으로 이식편 거부반응의 위험성이 적어진다고 말했다. DMEK 이식편을 안구 내로 삽입하기 위한 여러 기구들이 설계되었다고 Dr. Dapena는 말했다. ”우리 의견에는, 인젝터는 플라스틱보다는 유리로 만드는 것이나은데표면이더부드러워내피층세포 손상을 방지할 수 있기 때문입니다. 뿐만 아니라 viscoelastic 역시 사용하지 않는데, 이식편이 접히거나 후방 각막 표면에 잘못 달라붙는 일이 발생 할 수 있기 때문입니다.” 언제 DMEK 또는 DSAEK을 선택하는가? Dr. Terry는 DMEK을 푹스 각막내피 변성증이나 수포 각막 병증이있거나, 이전 PK가 실패한 환자의 각막이식에 100% 사용하고 있다. 그러나 그가 DMEK 을 선택하지 않는 사례들도 있는데, 전방에 문제가 있는 환자들이나 전방 IOL/튜브/트랩을 삽입한 환자들, 이전에 유리체절제술을받은환자들이그경우이다. Dr. Terry는 이 경우에도 DMEK을 모두 시행해본 경험이 있지만 (전방렌즈 제외), 최선의 선택이 아니었다고 회고했다. 이 경우 DMEK을 시행하지 않는 이유는, 수술 후 조직관리와 관련하여 발생할 수 있는 문제점들이 많고, 이를 시력개선의 정도와 비교해보았을 때 DSAEK이 더 뛰어나다고 생각하기 때문이다. DMEK은 내피층 이식이 필요한 특정한 유형의 안구에 적절하다고 Dr. Gorovoy는말했다. “그리고DSAEK은DMEK 후보자가 되지 못하는 환자들에서 여전히 필요한 선택지입니다. ”DMEK에 적절한 안구는, 거의 완벽한 전방을 가진 안구이다. 동공은 1-2mm까지 수축할 수 있는 정상 상태여야 하며, 후방렌즈 역시 잘 자리를 잡고 있어야 한다. Dr. Price는 만일 안과의사가 각막이식수술 경험이 많이 쌓였다면 DMEK 이 가장 최선의 방법이라고 생각한다. DMEK은 시력개선 효과가 뛰어나고 이식 거부반응도 적다. 그러나 문제는 충분한 이식수술의 경험이 없는 안과의사들이 DMEK을 시행하는 경우이다. 이 경우는 DMEK 시행 후 좋은 결과를 일관되게 기대하기 힘들다. Dr. Price는 섬유주 절제술 (trabeculectomy), 필터링 튜브 삽입, 평면부유리체절제술 (pars planavitrectomy) 을 받은 환자들에서는 DMEK을 처음부터 고려하지 않는다고 말했다. 또한 무수정체 환자도 DMEK의 적절한 후보군은 아니다. “각막 이식수술 분야의 놀라운 발전을 보는 것은 항상 흥분되는 일입니다.” Dr. Price는 말했다. 세계 여러 곳에서 나오고 있는 데이터는, 현재 DMEK이 DSAEK에 비해 많은 장점들을 가지고 있다는 점을 증명하기 시작하였다. 환자들이 DMEK에대해더많이 알수록 이를 요구하는 수요 또한 증가할 것이라고 Dr. Price는 예측했다. EWAP Editors’ note: Drs. Dapena, Gorovoy, Price, and Terry have no financial interests related to their comments. Contact information Dapena: Dapena@niios.com Gorovoy: mgorovoy@gorovoyeye.com Price: francisprice@pricevisiongroup.net Terry: MTerry@DeversEye.org