EyeWorld Korea June 2015 Issue

Corneal lamellar surgical procedures June 2015 29 EWAP SECONDARY FEATURE 동반한 환자, 전층 각막의 상처, 각막 천공 또는 감염성 각막 궤양, 박테리아성 또는 진균성 각막염 등이 포함되어 안구의 건강을 위협할 수 있다. 뿐만 아니라 20-30년 전 PK 수술을 받은 환자들에서 상처의 늘어짐으로 인해 심각한 난시가 발생하였다는 보고가 있다. PK가 궁극적으로 실패한 경우, EK 보다는 PK를 다시 반복하는 것이 난시를 개선하고 환자가 컨택트 렌즈에 의존할 확률을 줄일 수 있다. PK의 단점들 PK의가장큰단점은, 시력회복의지연및 전층 각막 봉합과 관련된 합병증들이다. 여기에는 봉합사의 풀림이나 감염, 수술 후의 심한 난시, 만발성 외상성 이식편 파열이 포함된다. “EK에서의 시력 회복이 더 빠르다는 데는 전혀 이의가 없습니다. 그리고 전반적으로 시력의 질 역시 PK에 비해 우수합니다.” Dr. Mannis는 말했다. DSEK 수술을 받은 환자들은 보통 1-3개월만에 시력 목표에 도달한다. 반면 PK 환자들이 시력 목표에 도달하는 데는 6-12개월이 걸린다. DSEK의 짧은 회복 시간은 매우 큰 이점이며, 특히 노인 환자에서는 더욱 그렇다고 Dr. Mannis는 강조했다. PK 이후의 높은 수술 후 난시 비율 역시 문제인데, 이는 PK가 의사의 기술뿐 아니라 환자의 치유 반응에 따라서도 심하게 크게 달라질 수 있기 때문이라고 Dr. Mannis는 덧붙였다. Dr. Mannis는 PK 수술을 한 쪽 눈에 받고 다른 쪽 눈에는 DSEK 수술을 받은 환자들이, 두 눈 사이에 특별한 시력 정확성의 차이가 없음에도 불구하고 DSEK 수술을 받은 눈을 더 선호했다고 밝혔다. PK로 인해 발생할 가능성이 있는 극심한 합병증은, 외상성 이식편 파열이라고 Dr. Lee는 경고했다. “제가 1년에 몇 번씩 보게 되는데 이 합병증은 특히 매우 위험합니다. PK 수술 환자에서 수술 부위의상처가파열되면서안구내용물이 쏟아져 나오고, 그로 인해 환자는 완전히 시력을 잃을 수도 있습니다. 이러한 합병증은 EK 환자에서는 일어나지 않을 일이며, 따라서 EK가 세계적으로 널리 선호되는 중요한 이유 중 하나라고 할 수 있겠습니다.” 이식 성공률에 대한 관심 대부분의 PK 이식은 성공적이지만, 면역 거부 반응이나 내피층의 부전으로 인한 이식 실패 역시 중요한 문제로 남아 있다. 수여자와 수혜자들이 가진 많은 위험 인자들이 이 결과에 영향을 미칠 수 있다. 수혜자 입장에서는, 안구 표면 질환, 심각한 안구 건조증, 심각한 안검염, 눈꺼풀 문제 등 안구 표면에 부정적으로 작용할 수 있는 모든 인자들이 이식 성공률을 떨어뜨린다고 Dr. Rapuano 는 말했다. 그는 또한, 녹내장 역시 이식 실패의 중요한 위험인자 중 하나인데, 고안압이 내피층의 부전과 심부 기질의 혈관 신생 등 이식 거부와 관련된 현상들에 영향을 미치기 때문이다. 그러나 이식 실패와 관련된 수여자 쪽 위험인자는 아직 불분명하다. 이식 선택 시 나이에 따른 바이어스가 항상 존재하였기에 (의사들이 더 젊은 각막을 선호한다), 많은 안구 은행에서는 나이 상한선을 65세로 규정하고 있다. 각막 기증자 연구 (CDS)는 이러한 연령 바이어스를 제거하는 데 도움을 주었는데, 66세에서 75세 사이의 더 나이 든 각막과 12세에서 65세 사이의 더 젊은 각막 사이의 이식 성공률이 큰 차이가 없음을 보고하였다. CDS 데이터는 특정 연령대가 기증자의각막으로적합한지여부에대한 편견은 제거하였지만, 향후 이식 성공과 관련된 기증자의 위험인자에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것이다. PK 의 미래 안과의사들은 PK 이후 상처를 더 빠르고 강하게 아물게 하는 전략이 이 기법의 결정적인 발전을 가져올 것이라는데 동의했다. 빠른 상처 치유는, 상처 유착에 대한 걱정 없이 봉합사를 더 빨리 제거할 수 있음을 의미하는 것이고, 결국 시력 회복도 더 빠르고 예측 가능하게 이루어질 것이다. “각막 이식에 안전하게 사용할 수 있는 생체 접착제를 개발한다면, 봉합사및이와관련된합병증들이사라질 것이고, 이 경우 전층 각막이식술의 관리 역시 더 발전할 것입니다.” Dr. Rapuano 는 말했다. 펨토초 레이저를 사용하여 PK 수술을 위한 상처를 만드는 것이 이러한 방향에서의 문제 해결에 도움이 될 수 있다. “펨토초 PK의 경우 상처가 더 강해지고 안정적이기 때문에, 더 빠른 봉합사 제거와 시력 회복이 가능합니다. 불행하게도 펨토초 레이저는 매우 비싸기 때문에 수술의 비용 대비 효율성이 떨어집니다. 그래서 유사한 결과를 얻을 수 있는, 각막 원형 절제기를 사용한 수술이 더 일반화되었지요.” Dr. Lee는 말했다. “저는 펨토초 레이저가 매우 흥미로운 아이디어라고 생각합니다. 아주 실용적이지는 않으며 임상 연구에서 유의한 개선 결과를 보이지는 못했지만, 향후 더 혁신적인 결과를 기대해볼 만 합니다.” Dr. Rapuano는 말했다. PK의 미래는 또한 심부 전방 표층 각막 이식술 (DALK)의 진화에도 달려 있다. EK와는 달리, DALK는 PK 의 적응증에 큰 영향을 주지 않는다. 약 50,000 건의 각막 이식 수술이 미국에서 2013년 행해졌는데, 이 중 절반은 EK 였고 DALK는 1,000건 미만이었다. “DALK의 결과 신뢰도를 지금보다 더 높일 새로운 기술들이 많이 개발되고 있지만, 아직은 실험 단계입니다.” Dr. Mannis는 말했다. “DALK는 이전부터 미국 내에서보다 해외에서 더 인기가 있었습니다. 저는 미국 역시 DALK를 원추각막, 표층 각막 이상증과 같은 각막 표층 문제의 치료 방법으로 선택하는 경향에 동참할 것이라고 생각합니다. 이를 위해서는 전 세계의 동료들로부터 DALK에 대해 더 배워야 하겠습니다.” Dr. Lee는 말했다. 표층 수술 기법의 발전과는 상관없이, PK에 대한 수요는 적더라도 항상 존재할 것이다. “저는 PK가 아직도 각막 치료에 있어 중요한 자리를 차지하고 있다고 생각합니다. 누구나 각막 앞층이나 뒤층만의 수술을 받을 수 있는 것은 아니니까요. PK를 아예 다루지 않는 수련 프로그램들이 많은 것으로 알고 있는데, 제 생각에는 이런 프로그램들은 완전한 각막 치료 기술을 제공해 주지 못합니다.” Dr. Rapuano는 말했다. EWAP Editors’ note: Drs. Lee, Mannis, and Rapuano have no financial interests related to their comments. Contact information Lee: lee0003@aol.com Mannis: mjmannis@ucdavis.edu Rapuano: cjrapuano@willseye.org