EyeWorld Korea December 2015 Issue

54 EWAP CORNEA December 2015 Views from Asia-Pacific Colin CHAN, MD Associate Professor, Vision Eye Institute and University of New South Wales Level 3 270 Victoria Avenue Chatswood, NSW, Australia Tel. no. +612 94249999 Fax no. +612 94249944 Colin.chan@vgaustralia.com D ALK 는 기술적으로 까다로운 절차이며, 습득 역시 쉽지 않다. 본 고에서는 Dr. Rootman 및 Dr. Fontana가 탁월한 비결과 확신을 심어 줄 것이다. 특히 Dr. Rootman은 최초 시도로 원하는 크기의 버블이 생기지 않더라도 좌절하지 말 것을 당부 하고 있으며, 층 단위로 한 겹씩 절개를 해 나가더라도 환자 결과가 양호하게 나타날 수 있 다는 점을 강조하고 있다. Dr. Rootman의 말과 같이, 그간 개인적으로 보았던 환자들 중, 작은 천공이 있었던 환자들도 대부분 아직까지 양호한 상태를 유지하고 있으며, 작은 천 공부가 있다고 하여, 이것이 DALK에서 PK로 전환하여야 하는 결정적인 이유는 되지 않 는 것으로 보인다. Dr. Fontana가 조언하였던 바와 같이, 수술의들이 스스로 다양한 학술 회의 시 제공되고 있는 wetlab 과정을 챙겨 들어야 한다는 점, 그리고 한 가지 부담을 줄일 수 있는 방법은 PK 예정 환자를 대상으로 DALK를 적용해 보는 것이 될 것이다. Dr. Fontana는 또한 각 막 내 고리 설치가 keratoconic 형상의 개선을 이룰 수 있는 하나의 방법이 된다고 말하 고 있다. 고리 부분의 설치는 좋은 방법이 될 수 있다는 데에 본인도 동의하나, 어떤 환자 를 대상으로 고리를 권할 것인지의 선택은 과거에 비해서도 좀 더 신중하게 내리게 되었 다. 그 이유의 하나는 주변부, 또는 1형의 확장증 각막병증 만이 지속적으로 양호한 결과 를 나타내었기 때문이며, 또 다른 이유는 최근 출시된 콘텍트 렌즈의 경우, 고리 부분 위에 고정시키는 것이 더 어렵기 때문이다. 교차 연결은 그 중요성에도 불구하고 알려지지 않은 부분이 많았었는데, 이에 대해 명쾌하 게 설명해 주신 Dr. Vinciguerra에게는 박수를 보내는 바이다. 본인 역시, 개인 환자의 필 요에 따라 교차 연결을 적정하는 방법을 좀 더 확실히 규명할 필요성을 오래 전부터 주장 해 왔다. Dr. Vinciguerra가 언급하는 바와 같이, 빠른 붕괴 속도 및 급성의 원추 각막을 보이는 젊은 연령의 환자는 고령의 환자에 비해 교차 연결 (crosslinking)의 정도를 높여 야 한다. 따라서 epilthelium off protocol 이 더 적절하다고 할 것이다. Dr. Vinciguerra 와 마찬가지로, 본인 역시 교차 연결과 관련하여 좀 더 맞춤화된 프로토콜을 개발하기 위 한 연구가 추가적으로 진행되어야 한다고 생각한다. Editors’ note: Dr. Chan declared no relevant financial interests. LIM Li, MD Senior Consultant and Co-Head (Clinical and Education) Corneal and External Eye Disease Service Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 Tel. no. +65-2277255 Fax no. +65-2277290 Lim.li@snec.com.sg 각 막 확장증을 위한 교차 연결 (crosslinking) 현재 각막 확장증을 치료하기 위한 교차 연결 절차는 두 가지 방법으로 나뉘고 있 는데, 그 중 하나는 재래식 30분 간 riboflavin 침전 및 30분 간 UVA 조사 3mW/cm2), 그 리고 나머지 하나는 단축식 (riboflavin 침전 시간 단축 및 고 출력 조건에서 UVA 조사 시 간 단축 - 예: 9, 18, 30 mW/cm2). 각막 교차 연결은 통상적으로 ephithelium off (** 의 미 확인 필요) 상태로 진행되나, 최근 ephithelium on 기법이 새롭게 등장한 바 있다. 이 새로운 기법은 염화 벤젤코늄을 함유한 riboflavin 용액을 사용하여 riboflavin이 상피 조 직을 더 쉽게 통과하도록 해 준다. Epithelium on 기법은 epithelium off 기법과 비교할 시 상대적으로 효과가 떨어지는 것으로 나타났다. 단, iontophoresis와 병행하는 경우는 예 외였다. 앞으로, 레이저 빔과 레이저 모노그램의 개선이 이루어질 시 교차 연결 후 좀 더 나은 시력 성과를 거둘 수 있을 것으로 생각된다. 원추 각막 대상 DALK 원추 각막은 각막 기질의 질환으로, 전방 층판 keratopalsty를 통해 기질을 교체하고, 그 과정에서 각막 내피를 보존함으로써, 이형 이식 거부 반응과 이식 소모를 줄여 이식 생존 률을 크게 높일 수가 있었다. DALK (deep anterior lamellar keratoplasty)는 현재 Keratoplasty를 필요로 하는 진행 원추 각막 치료법으로 각광을 받고 있다. DALK 기법 중 데스메막을 차단하는 Anwar 빅 버블 법 (big bubble technique)은 기본의 수동 절개 방식 등, 전 DM 기법보다 더 나은 시력 결과를 가져다 준다. 본인이 DALK 시 즐겨 사용하는 기법은 수정 Anwar 기법으로, anterior lamellar cap을 제거하여 공기를 각막의 심층 기질 판에 주사하는 (내피 100um 이내를 권장) 것이다. 이를 통해 큰 버블을 얻을 수 있는 가능성이 더 높아진다. 만일 2번, 3 번째 시도에도 공기 주사 시 큰 버블이 생기지 않는다면, 이미 기종성이 생겨 다른 DM 층과의 식별이 용이해진 잔여 기층 판을 직접 절단하는 방법을 사용한다. Tan marginal dissector는 DM의 천공을 최소화하기 위해 끝이 뭉툭한 구조로 되어 있기 때문에 수동 으로 절개를 수행할 시 유용하게 사용할 수 있는 도구이다. Editors’ note: Dr. Lim declared no relevant financial interests. 연습을 위해서는 기증 각막을 인공 전방 위에 거치하거나, 동물 안구 상에 거치하는 방법이 있다.” 그는 말했다. “ 이런 실험적 모델에서도 DALK에서 쓰이는 술기의 대부분을 연습해 볼 수가 있다.” 그는 이에 덧붙여, 원래 원추 각막을 대상으로 계획된 PK 과정에서도 DALK를 실시할 수 있다고도 말했다. Dr. Fontana는 대기포 방식을 사용하는 경우, 기포가 한 번의 공기 주입으로 형성되지 않는 경우에도 스토로마의 박리가 가능하다고 한다. “모든 스트로마 층은 흰색으로 변하기 때문에, DM과의 구별이 더 쉬워진다”고 그는 말했다. 심층 스트로마의 투명한 층에 접근하면 DM에 가장 가까운 층까지 박리하는 데에 있어 길잡이의 역할을 할 수가 있다. “작은 DM 천공이 발생하는 경우, 스토로마를 완전히 제거하기 위해 전방에 공기를 채워 형태를 바꾸는 방법도 가능하다. 이를 통해 남김없이 완전히 절취하는 것이 가능한 것이다.” Dr. Fontana는 말했다. DM에 크게 찢어진 부분이 있을 시에는 PK가 가장 좋은 대안이 될 수가 있다. “각막이식 수술은 PK이건, 또는 DALK가 되었건 간에 환자의 시력이 DALK - from page 53