EyeWorld Korea December 2015 Issue

38 EWAP CATARACT/IOL December 2015 by Lauren Lipuma EyeWorld Staff Writer Howhas the femtosecond laser changed your cataract surgical technique? continued on page 45 3 명의외과의가레이저기술의도 입을통해수술기법에어떠한변화 가생겼는지를밝힌다. 난 시의 교정이던, 핵의 제거나외과수술의효율성 극대화를 위해서 이건, 외과수술과정에서펨토세컨드 레이저를 사용한 백내장 제거 기법을 도입하고자 하는경우, 기존의수동식 phaco 요법과는 약간 다른 기법을 사용할 수 밖에 없다. 대부분의 외과의들은 최초 100건 내외의 증례에 이르기까지는 학습 곡선이 있다는 사실을 인정한다. 그리고 처음 시술을 배우기 시작하는 의사의 경우, 수술 중 발생할 수 있는 돌발 상황에는 어떤 것이 있는지 알아 두는 것은 큰 도움이 된다. EyeWorld 에는 Dr. Robert J. Cionni (medical director, The Eye Institute of Utah, Salt Lake City), Dr. Zoltan Nagy (clinical professor of ophthalmology, Semmelweis University, Budapest, Hungary), Director Jonathan Talamo, (director, Massachusetts Eye and Ear Infirmary Waltham, Waltham, Mass.) 이 세 사람의 전문가를 대상으로 레이저 도입 이후 기법 상에 어떠한 변화가 발생했는지를 물었다. 아래는 Dr. Cionni, Nagy, Talamo 가 수동 식에 비해 레이저 백내장 수술 방식은 무엇이 다른지를 설명한 내용이다. Robert J. Cionni, MD 수정체는 이미 조각이 나 있는 상태이므로, 수정체의 조작을 위 해 안구 내에 도 다른 도구를 사용해야 할 필요는 거의 존재하지 않는다. Centurion Vision System (Alcon, Fort Worth, Texas) 박리 (hydrodissection)를 실시하여 intralenticular gas bubble이 전방을 통해 눈에서 빠져 나가 후면 낭의 파열을 일으키지 않도록 하는 것이다. 수압 박리 과정 중 렌즈는 위 아래로 움직이고, 회전하여야 한다. 이것을 ‘ 록 앤 롤’ 기법이라고 한다. 이 방법을 사용함으로써, 결코 후면 낭이 상하는 일이 없이 수술을 진행할 수가 있었다. 결정 렌즈 (crystalline 렌즈)를 분절화 (fragment) 하기 위해서는 특별한 분절기 (chopper)가 필요하며, 이 후부터는 통상적인 수동의 수정체 유화 과정과 다를 바가 없어진다. 레이저 수정체 시술 중에는 상대적으로 크기가 큰 epinucleus 가 그대로 잔존할 수가 있다. 이는 후면 낭을 보호하는 기능을 지닌다. 세척 (irrigation) 및 흡입 (aspiration) (I/A) 과정 중 의사가 이를 제어하여야 한다. Jonathan Talamo, MD 이미 전방 낭에 절개부가 존재하므로, 안구에 진입할 시 낭을 건드리지 않도록 주의해야한다. 비록드물기는하지만, 낭판 (capsular disc)와 주변부 낭 (peripheral capsule) 사이에아직도붙어있는부분이 남아 있을 수가 있는데, 이곳에 무리한 장력을가하게되면낭이찢어지는사태가 발생한다. 따라서 안구 진입 을 매우 조심 스럽게 진행 해야 하며, 전방 ( c h a m b e r ) 의 불안정성을 최소 화 할 수 있도록 점탄체를 통해 크기를 늘리고자 한다. 이어서, 개인적으로 딤플 다운 기법 (dimple-down maneuver) 이라고 불리는 수술방법을 진행하게 된다. 이 과정에서는 수정체 낭 절개기 (cystotome)을사용하기도하나, 대부분의 경우는 Utrata forcep을 사용해 낭을 제거한다. 낭판의 가운데 부분을 아래로 눌러 아직도 붙어 있는 장력선이 남아 있는 지를 확인한다. 이제 붙어 있는 부분이 없다는 것을 확실히 확인하고 나면, 낭판을 제거하는 절차에 착수한다. 다른 작업과는 달리 가급적이면 전방을 부풀리는 작업은 수행하지 않는데, 이것은 수압 박리로 진행하는 경우, 가스 기포가 전면부 수정체 주위 부분으로 올라오도록 하기 위함이다. 수정체 치료 과정에서발생한가스가수정체낭내부에 잡혀 있고, 낭이 팽팽해 져 있는 경우, 파코 프로브 및 또 다른 도구를 사용하여 안구에 진입한 다음, 렌즈의 절개부를 조심스럽게잡아당겨가스기포가앞으로 빠져 나오고, 낭의 팽팽함이 풀리도록 해 준다. 그 전에는 핵 (nucleus)를 자유롭게 이동시키기 위한 다른 조치를 취하지 않는다. 평형 염류 용액을 사용한 수압 박리를 요청하는 대신, 수압 박리를 진행할 필요가 없거나, 아주 조금만 요구되는 경우가 나타난다. 본격적인 수압 박리 전에이러한상황이존재하는지의여부를 미리 확인한다. 확인의 방법은 렌즈를 앞뒤로 흔들어 자유롭게 회전하는지를 살펴 보는 것이다. 피층을 제거와 관련하여서는 낭의 모서리를 벗어나서는 붙어 있는 피층의 가닥이존재를하지않는다. 레이저로모두 잘라 버렸기 때문이다. 이어서 구부러진 형상의 I/A를 사용한다. 이러한 형상의 I/A는 흡입 포트를 낭의 바로 아래까지 편하게 밀어 넣은 다음, 이어서 수직으로 맞물리도록 할 수 있다. 둘레를 따라 는 유체 공학적 특성을 개선하여 더욱 효율적인 시술이 이 루 어 지 도 록 함과동시에, 누적 분 산 에 너 지 (CDE)의 양은 줄여 주며, 안구 내를 움직이는 유체의 양 역시 기존의 50-100 cc에서 20cc로 크게 줄어든다. 측면 포트 절개부위로는 수술 도구를 출입시키지 않으므로, 본 절개선은 훨씬 더 쉽게 봉합이 된다. 각막 아치형 절개는 훨씬 더 정확하게 이루어지는 한 편, 기존의 그 어떠한 수동식 절개시보다도 더 일관성 있는 효과를 제공한다. 아치형 절개에 따른 원통 감소는 2D 이하로 제한하는 편을 선호한다. 좀 더 난시가 심한 경우에는 토릭 IOL을 사용해 관리한다. Zoltan Nagy, MD 의사가 수술실에 들어서기 전에는 반드시 계획이 미리 서 있어야 한다. 그러므로 나는 수술일 아침에 모든 수술 대상 환자를 만나보고, 그날 어떻게 수술을 진행할 것인지를 결정한다. 레이저 예비 치료는 매우짧은시간동안만 이루어진다. 따라서 수술의는 모든 단계를 레이저페달작동을 시작하기전에미리 계획 하여야 한다. 이 기법을 처음 배우는 사람이 명심 해야 하는 두 번째로중요한 부분은 낭파열을 방지하기 위해, 반드시 낭절개 윤곽선을 따라 움직여야 한다는 것이다. 그 다음으로 중요한 단계는 약한 출력으로 수압 펨토세컨드레이저는어떻게 백내장수술기법을변화시켰는가?