EyeWorld Korea December 2015 Issue

28 December 2015 EWAP FEATURE Radcliffe 박사의 말이다. 환자가 경증의 녹내장을 보유하고 있는 경우, ECP (endocyclophotocoagulation) 이나 ab interno 절차 (ab interno procedure) 실시를 검토할 만 하다. trabecular micro bypass 또는 gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT)가 이러한 절차에 속한다. 한 편, Radcliffe 박사는 중 증의 녹내장일 시에는 ECP와 ab interno 절차를 서로 혼합하여 사용할 것을 권장하고 있다. 중증의 녹내장일 시에는 진행 계획을 주의 깊게 세워야 한다고 Radcliffe 박사는 말한다. 만일 녹내장이 중증이나 안정상에 있는 경우, ab interno 절차를 고려해 볼 만 하나, 만일 위험도가 크고, 녹내장의 상태가 상대적으로 불안한 지경이라고 한다면, 여과 절차를 혼합하는 것을 생각해 봄직하다. “환자의 입장에서는 백내장 수술 집도의로부터 최대한의 것을 끌어 내는 것이 가장 큰 도움이 된다”는 것이 Radcliffe 박사의 말이다. 수술이 원활하게 진행될 수 있도록 최선의 노력을 기울이는 것이 필요하다. 녹내장을 보유하고 있는 백내장 환자의 수술을 진행할 경우, 수술이 오차 없이, 최대한 완벽하게 진행될 수 있도록 해야 한다. 즉, IOL 이 적절히 배치되도록 해야 하며, 모든 렌즈 재료는 눈으로부터 완전히 제거하여야 한다. “백내장 수술은 눈에 큰 변화가 일어나는 과정이지만, 녹내장이 있는 눈의 경우는 특히 더 그러하다.” Radcliffe 박사의 설명이다. “만일 수술이 성공적으로 진행되는 경우, 이후 환자의 상태도 더 양호하며, 녹내장역시더안정적인상태를보이게 된다.” 녹내장이 있는 환자의 백내장 수술과정에서문제가발생하고, 이것이 그 당시에 바로 해결되지 못하는 경우, 이러한 문제는 계속 환자에게 남게 되고, 이것이 향후 녹내장이 악화되는 계기가 된다. 수술 후 중간기 (intermediate postop period)에서는 IOP를 철저히 관리하여야 한다. “백내장 추출 시에는 상당한 양의 acetazolamide를 경구는 물론, 정맥 주사로 투여하기도 한다. 특히 심한 녹내장을 앓고 있는 환자의 경우는 더더욱 그렇다.” Radcliffe 박사의 설명이다. “수술 전후의 안내 압력이 상승하는 경우 문제가 될 수가 있으므로, 이러한 중간 시기 중 안압을 적절히 관리하는 데에 만전을 기해야 한다.” 안 구 건 조 증 이 나 녹 내 장 이 상존하는 환자의 경우, 다초점 IOL 은 사용해서는 안 된다. 다초점 IOL 은 거의 완벽에 가까운 광학적 특성 을 요구한다. 따라서 안구 표면이 지속적으로 건조한 상태이거나, 시야 중심부에 녹내장이 있는 환자, 또는 향후 녹내장이 시야 중심부로 번질 수 있는 환자에게는 사용해서는 안 된다 황반변성 노인성 황반 변성 진행의 위험 인자 확인 황반에 대해 수술 전 면밀한 검사를 진행하는 것이야 말로 모든 백내장 수술 집도의가 반드시 수행해야 하는 절차라는 것이 Timothy Olsan 박사의 설명이다 (director, Emory Eye Center, Emory University, Atlanta). 망막 하부, 또는 망막 내 혈액, 체액, 삼출물이 존재하는 고 위험 임상 특성의 경우, 즉각 망막 전문의에게 협진 (referral)을 요청하는 것이 필요하다고 Olsen 박사는 말하고 있다. 황반의 상태를 면밀히 점검하여 drusen이 존재하지는 않는지, 탈색 위치나 위축은 없는지, 그리고 색소 과형성은 존재하지 않는지 살핀다. 추가적으로, 만일 환자가 치료 되지 아니한 습성 AMD를 보유하고 있는지 확인하고, 환자가 AMD로 인하여 수술 후 흉터나 수축 등으로 시력에 제약을 받을 수 있는지 평가해야 한다는 것이 Chirag Shah 박사의 말이다 (개인 의원, Boston 안과 컨설턴트, 보스턴 Tufts New England Eye Center 조교수). 이러한 경우 PAM (potential acuity meter) 시력 점검을 고려한다. 이는 백내장 제거 후, 황반 부위의 잠재적 특성을 점검하기 위한 것이라고 Shah 박사는 설명한다. 그러나 PAM 이 항상 환자의 주관적 답변 내용을 정확하게 예측하지는 못한다는 것을 기억해야 한다. 환자에게 위험에 대해 자세히 알린다. 백내장 수술 여부와는 별도로 질병의 진행에 따라 어떤 위험이 발생할 수 있는 지를 반드시 모든 환자에게 알려야 한다고 Olsen 박사는 말한다. 수술 전 면밀한 상담을 통해 환자에게 향후 황반의 기능과 관련하여 어떠한 변화가 있을 수 있는 지에 대해 미리 대비할 수 있도록 하며, 환자에게 수술 후 결과를 좀 더 현실에 가깝도록 예측하게 해 준다는 것이 그의 설명이다. “백내장 수술을 통해 시력에 미묘한 변화가 있을 수 있다는 점과 관련하여 수술 전 환자와 철저한 상담을 거치는 것은 매우 중요하다.” Shah 박사의 말이다. “백내장을 제거하고 나면 시야 가 깨끗해 지면서 왜곡감을 느낄 수가 있다. 이것은 노인성 황반 변성이 진행하여 나타난 결과로는 볼 수 없는 것이다.” 확 실 치 않 은 경 우 는 망 막 전문의에게 협진을 요청하라. 특이성 황반을 지닌 환자이거나, 또는 노인성 황반 변성이 얼마나 심한 단계에 있는지 확실한 판단을 내리기 어려운 경우, 망막 전문의에게 환자를 보여 좀 더 정확하게 위험도를 판단해야 한다. 망막 전문의들은 다른 임상적 징후에 대해서도 익숙하므로, 황반과 관련된 위험, 그리고 대량의 항산화 보조제를 투여 받아야 하는지의 여부에 대하여 환자에게 좀 더 정확한 정보를 제공할 수가 있다는 것이 Olsen 박사의 말이다. “망막 전문의라면 basal laminar drusen, reticular pseudodrusen, pa t t e r n dy s t r ophy 등이 눈에 존재하면서 예후에 영향을 줄 수 있는 다른 질환을 파악하는 데에 도움을 줄 수도 있다”고 그는 덧붙인다. 영상 촬영 검사 기술을 적극 활용하라. OCT는 의사가 매우 유용 하게 활용할 수 있는 도구로서, 여러 가지 의심되는 황반 관련 질환의 존재 여부를 파악할 수 있도록 해 준다는 것이 Olsen 박사의 설명이다. 또한, 이러한 도구는 다초점 IOL의 설치 전, 황반에 존재하는 위험성을 미리 살펴 보는 대에도 매우 큰 도움을 준다. 망막 전막과 함께 망막의 두께가 두꺼워지는 현상, 유리체 황반 견인, 초기 황반 천공 (early macular holes) 등이 OCT 스캔 검사 시 눈 여겨 보아야 할 부분으로, 이러한 증상이 나타날 시 유리체 황반에 대한 개입 조치가 이루어져야 할 수도 있다. EWAP Editors’ note: The physicians have no financial interests related to this article. Contact information Gupta: preeya.gupta@duke.edu Olsen: tolsen@emory.edu Radcliffe: drradcliffe@gmail.com Shah: cpshah@eyeboston.com Mastering cataract - from page 27