EyeWorld Korea December 2015 Issue

24 December 2015 EWAP FEATURE 각막에 더 가까이 적용되며, 따라서 각막에 대한 손상이 심해 질 수가 있는 것이다. 그 외 짧은눈의경우낭의손상이나, 맥락막출혈의 위험도높아진다. 긴 눈의 경우 정확하게 그에 반대되는 문제가 나타난다는 것이 Devgan 박사의 설명이다. 움직일 수 있는 공간은 크게 늘어나지만, 경우에 따라서는 전방의 깊이가 지나치게 깊어질 수가 있다. 이러한 현상은 reverse pupillary block 이 발생할 시 흔히 나타난다는것이박사의말이다. 그에따르면, “조직의 두께가 얇아지고, 이로 인해 심도가 지나치게 깊어질 수가 있다.” 그 외, 백내장 부위에 대한 접근이 까다롭다는 점도 문제가 된다. 가장주된합병증으로는망막박리를들 수가있다. 수술전특수검사 Allen 박사는 수술 전 정밀한 망막 검사를 반드시 실시하여야만 고도 근시에서 겉으로 드러나지 않고 있는 망막 병증을 배제할 수가 있다고 생각하고 있다. “망막과 관련하여이상소견이존재하는경우, 예방적 치료를 위한 외진 의뢰 및 망막 전문의와의 상담을 반드시 실시하여야 한다”고 그는 말하고 있다. 고도 원시 환자를 대상으로 수술을 해야 하는 경우, Tipperman 박사는 IV mannitol을 수술 전 투여하는 것이 도움이 될 수가 있으며, OVD를 수술 중 자유로이 사용함으로써, 전방 (chamber)의 심도를 증가시키고, 부착 부위를 쉽게 제거할 수 있다고 말하고 있다. “극도로 짧은 눈을 지닌 환자의 경우, 전방의 깊이가 매우 얕을 시에는 제한적인 유리체 절제술을 실시하는 것이 도움이 된다”는 것이 박사의 말이다. 전방의 심도가 얕은 점, 그리고 안압이 높아 질 수 있다는 잠재적 가능성으로 인하여 짧은 눈을 지니는 환자의 경우 홍체 이탈의 위험이 상당한 수준으로 존재한다. “ 홍체 이탈을 방지하기 위해서는, 일반적인 경우보다 각막 절개부의 길이를 길게 하는 것이 도움이 된다”는 것이 Tipperman 박사의 설명이다. IOL 계산시주의할점 Allen 박사의 경우, 축 길이가 긴 눈과 관련하여서는 Wang-Koch 조정 및 Holladay 1 공식을 사용해 도움을 얻고 있다. “IOL 계산은 짧은 눈을 대상으로 하는 경우 IOL이 망막에더가까이위치하며, 유효렌즈위치가 약간만 바뀌더라도 굴절 정확도 (refractive accuracy)에 미치는 영향이 크므로 까다로운 수술이 된다”는 것이 그의 설명이다. “높은 IOL 도수에서의제조사오차허용범위 (> 30 D)를 통해 변동의 폭이 커지며, 이것은 굴절 정확도 (refractive accuracy)에 대해서도 영향을미치게된다.” Tipperman 박사는 이러한 축성 근시의 측정이 왜 까다로운지를 다음과 같이 설명하고있다. “생체측정시통해눈안에서 가장 긴 축의 길이 만을 측정하는 경우, 이것으로 인해 실제 중심와에 대한 “굴절 길이”를 실제보다 과다 계산하는 문제점이 발생한다.””환자를 대상으로 고정된 목표를 주시하도록 하고, 위치에 관계없이 정확하게 중심와로 이어지는 거리를 측정하게 되는데, 이것은 안구 생체 측정 (optical biometry) 이 지니는 장점에 해당한다.” 그에 따르면, 비록 고도 축상 근시의 측정에 있어서는 안구 생체 측정 방식이 매우 높은 정확도를 보이나, Holladay 1 and 2, SRK-T, Haigis, Hoffer Q formulas,1 을 사용할 경우 축의 길이를 측정한 결과가 25.2mm를 넘는 경우에는 생체 측정을 통해 측정된 축의 길이를 조정해야 한다는 사실을 Li Wang 박사 및 Doug Koch 박사가 입증하였다고 한다. 이러한 조정 시에는 Barrett 공식을 사용하여야한다. 경우에 따라서는 고도 근시에 대한 IOL 도수 계산 결과 0, Ehsms 1D 도수 렌즈로 산출되기도 한다. “이와 같은 경우라고 할 지라도 IOL을 낭 (capsular bag) 내에 위치시키는방법을더바람직하다. 그이유는 (1) PCO의 잠재적 가능성을 낮추어 준다는 측면이 있으며, 고도 축성 근시의 경우 RD 의 위험이 있으므로, 이러한 장점은 도움이 된다. (2) 두 번째로, 환자가 YAG 낭 절개를 요하는 경우, IOL이 물리적인 가림막의 역할을 하게 되고, 유리체가 전방부로 전진하는것을막아준다는점을들수있다” 는 것이 Tipperman 박사의 설명이다. 수술중외과적고려사항 Tipperman박사에따르면, 비록대부분의 백내장 수술은 국부 마취 하에서 실시되나, 고도 축성 근시 환자의 경우 안구 후면부 및 안구 주변부의 마취는 가급적 지양하는 것이 바람직하다. 왜냐하면, 이와 같은 환자들은 포도종이 존재함으로써 예기치 못한 안구 천공이발생할수가있기때문이다. 수술 중에는 짧은 눈을 지닌 환자의 경우 안압이 오를 위험이 있으며, 그와 동시에 맥락막에서의 유출 및 출혈이 발생할 위험도 존재한다. “이들증상은aqueousmisdirection syndrome과 함께 수술 후 초기에도 관측될 수가 있다”는 것이 Tipperman 박사의 설명이다. “수술후초기에근시전환 (myopic shift)가 일어나는 경우, 이것은 aqueous misdirection이 진행되고 있다는 첫 번째의 예후일가능성이있다.” Devgan 박사의 경우는 짧은 눈과 긴 눈 모두에 대해 다음과 같이 조언을 하고 있다. 그는 우선 매우 작은 눈 (tiny eye)의 경우, 깊이를 늘이기 위해 상당한 양의 점탄체를 사용하는 것이 꼭 필요하다고 말하고 있다. “ 백내장을 파괴 (break up) 하여야 하는 경우, 낭내에서파괴하여야한다”고그는덧붙인다. 핵을 낭 외부로 이탈시키려 해서는 안 된다. 공간이 부족하기 때문이다.” 길이가 긴 근시안의 경우 전방을 평탄화 시키는 행위는 지양하여야 하는데, 그 이유는 유리체 기반 (vitreous base)에 압력이나 마찰력 (traction) 이 발생해서는 안 되기 때문이라는 것이 박사의설명이다. IOL 선택 Allen박사는긴눈의경우, 가장주의해야 하는 부분은 향후 망막에 대한 외과적 수술 개입이 이루어져야 할 수도 있다는 가능성이며, 비록 높지는 않지만 실리콘 오일 (silicone oil)을 필요로 할 가능성에 대해서도 고려해야 한다고 말하고 있다. “그러므로, 아크릴렌즈를사용하는것이더바람직하다.” 박사의 말이다. 길이가 극단적으로 긴 눈을 제외하고, 대부분의 아크릴 렌즈는 그 표준 범위내에서대부분의눈을수용할수가있다. “극단적인 고도 근시의 경우, 저 도수 렌즈, 또는 마이너스 렌즈가 요구될 수도 있다.” 마이너스 도수인 경우 Sensar AR40 (Abbott Medical Optics) 가 탁월한 선택이라고 Allen 박사는말하고있다. 짧은 눈의 경우, A/SN60WF (Alcon, Fort Worth, Texas) 등얇은두께의아크릴렌즈가 Allen 박사가 선호하는 렌즈이다. “하지만 도수 범위는 겨우 최대 +30 D에 그친다” 는 것이 박사의 말이다. 나이가 상대적으로 많고, 비-비구면 (non-aspheric) SA/SN60AT 는 최대 +40 D까지의 도수로 공급되고 있다. 이것은 대부분의 짧은 축장의 눈에 충분히 대응이 가능하다는 것이 박사의 설명이다. “ 만일 piggyback 렌즈가 필요한 경우, 실리콘 열구 IOL을 이식하면 렌즈 간 렌즈 혼탁화에 대한걱정을할필요가없다.” Devgan 박사에 따르면 특히 근시 환자를중심으로가장중요한부분은렌즈를 계산할 시 잔여 근시 (residual myopia) 측으로 발생하는 오차이다. 원시 환자의 경우, 원시가 아닌 상태만 되어도 환자들이 만족한다고 박사는 설명한다. 약간만 IOL의 도수를 바꾸어도 상당한 차이가 벌어진다. EWAP Reference 1. Wang L, et al. Optimizing intraocular lens power calculations in eyes with axial lengths above 25.0 mm. J Cataract Refract Surg. 2011;37:2018–2027. Editors’ note: Dr. Allen has financial interests with Bausch + Lomb (Bridgewater, NJ) and Alcon. Drs. Devgan and Tipperman have no financial interests related to this article. Contact information Allen: q_allen@yahoo.com Devgan: devgan@gmail.com Tipperman: rtipperman@mindspring.com Considerations - from page 22