EyeWorld Korea December 2015 Issue

December 2015 20 EWAP FEATURE Non-capsular IOL fixation by Maxine Lipner EyeWorld Senior Contributing Writer AT A GLANCE • 전방 렌즈 사용은 비 낭형 IOL 고정을 위한 간단한 접근법이 될 수가 있으나, 장기적으로는 부작용이 있을 수가 있다. • 렌즈를 홍체나 공막에 봉합하는 방법은 낭형 고정 방식을 사용할 수 없을 시 효과적인 대안이 될 수 있다. • I O L을 접착하는 방식은 이동을 제어하기 위한 방법으로 새롭게 각광을 받고 있는 상황이다. 새로운기법의시도 통 상적인 백내장 증례는 의사들이 전혀 골치 아프게 생각하는 질환이 아니다. 하지만 poster ior capsule 에 파열이 발생하거나, 낙설증후군 (pseudoexfoliation)인 경우 또는 안구 내에 capsule이 전혀 남아 있지 않은 경우, 혁신적인 전략이 필요하다. 다음은 non capsular IOL fixation 사례에 대처할 수 있는 선도적 기법으로서 전문가들의 추천을 받고 있는 것들을 정리한 것이다. Dr. Richard Hoffman (Associate Professor, Clinical Ophthalmology, Oregon Health & Science University, Portland) 에따르면이와같은경우선택할 수 있는 접근법은 매우 다양하게 존재한다. 전방 렌즈 (Anterior chamber lens) 전방 렌즈 삽입은 가장 단순한 접근법이지만, 모든 환자를 대상으로 적용할수있는것은아니다. “아직도나이가 많은 환자에게는 이러한 방법을 사용하고 있다”는 그는, 덧붙여 전방 렌즈에 수반될 수 있는 합병증으로는 내피 손상, 홍체염, 본 증례는 IOL/낭 이탈이 발생한 증례로서, 공막 포켓을 사용한 공막 고정 방식을 사용해 대처하는것이이상적해결책이될수있다. IOL 접착 기법을 사용하는 경우, IOL haptic 고정을 위해 공막 플랩 인근에 공막 터널을 만들게된다. Source: Amar Agarwal, MD Hart 박사의 혁신 기술을 사용한 홍체 고정 방식은 계란형 동공의 발생 가능성을 낮추어 준다. Source: Richard Hoffman, MD 녹내장 등이 있다고 말하고 있다. 그럼에도 불구하고, 이러한 수정체를 가지고도 40년 ~ 50년 동안 아무런 문제가 없는 환자들도 있다고 말하고 있다. “50세의 환자가 2차 IOL을 받기 위해 병원을 찾는다고 하는 경우라면, 전방 렌즈를 사용하지는 않을 것이다. 그러나 80세 또는 85세에 이른 환자가 병원을 찾는 경우, 그리고 합병증이 존재한다고 의심되는 경우에는 환자에게 전방 렌즈를 삽입할 것이다.” 위치를 고정해 주는 고정 시술 후방 렌즈가 사용되는 증례로서, 낭 (capsule)에 의한 지지를 받지 못하는 경우, Dr. Hoffman는 다른 접근법을 사용한다고 한다. 만일 렌즈가 안구 내에 삽입되어 있는 상태로서, 중심이 어긋나 있는 경우, 홍체를 통한 렌즈 고정 (iris fixate the lens) 이 그가 선호하는 방법이 된다. “이러한 방법이 침습도가 낮을 것으로 생각이 되며, 공막에 봉합 시술을 할 필요도 없어진다. 또 공막에 포켓 (pocket) 이나 터널 (tunnel) 을 만들 필요도 없고, 결막에도 손을 대지 않아도 된다.” 그의 말이다. 그러나 만일 렌즈가 들어 있는 전체 낭 (capsular bag) 이 느슨해 진 상태임에도 전방으로부터 접근이 가능한 경우, 일반적으로 선택하는 방법은 포켓을 사용해 낭 (bag)과 IOL을 모두 공막 고정 (scleral fixate) 시키는 것이다. 그에 따르면, “이것은 매우 간단한 시술이며, IOL haptic (haptic)를 낭 (capsular bag)을 통해 공막에 고정시키게 된다.” 홍체 고정 기술은 그 자체로 매우 간단한 시술이라는 것이 Dr. Hoffman의 말이다. 그는 double-needle iris- IOL fixation modification 방식을 사용하고 있는데, 이러한 방법은 지난 2015년 ASCRS Film Festival 에서 Dr. John C. Hart Jr. 시연을 보인 바 있다. 유리체 절제술을 충분히 해주며 홍채 앞으로 opotic이 오게 한다. 이때 축동시키는 것이 인공수정체의 중심 잡기에 유리하다. 다른 한쪽의 haptichaptics은 홍체 뒤에 위치하게 되므로, 이중바늘 (double- armed needle)에서 한쪽 바늘을 잘라내야 한다. 그래야 한쪽 바늘에만 아주 긴 봉합실이 남아 있기 된다. 그 다음으로, 봉합실이 끼워져 있지 않은 바늘을 하나 준비하여 천자 (paracentesis) 부위를 통과시킨다. 이것은 haptic 아래, 홍체를 통과하게 된다. Hoffman 박사는 “이것은 haptic (haptic)을 들어 올리게 되며, 홍체 뒷면에 존재하는 경우 더 잘 드러나게 해 준다”고 설명하고 있다. 여기서 그가 말하고 있는 방법은 봉합실이 끼워져 있는 두 번째 바늘을 동일한 천자부로 통과 시키되, 이번에는 홍체의 가장자리 부분을 약간 물고 들어가도록 (a bite of the iris) 한 다음, 각막을 통과해 빼내는 방법으로 진행하는 것이다. haptic를 고정시키는 데에 사용한 첫 번째 바늘도 이제 빼낸다. 박사에 따르면, 이러한 방법이 지니고 있는 결정적이 장점은 동공이 계란형 (ovalization)으로 변하는 현상을 방지할 수가 있다는 것이다. 낭 (bag)을 공막에 고정시켜야 하는 경우, Dr. Hoffman는다른방법을사용한다. 박사는 “이때에는 이중 봉합 바늘 (double- armed suture)을 천자부로 관통시킨 다음, 하나의 봉합 바늘을 IOL haptic 뒤편에서 낭의 180도 반대편 방향으로 통과시켜야 한다”고 말한다. 그리고 나머지 봉합 바늘은 낭 전방에 위치시켜, 의사가 공막 밖으로 이를 빼 낸 뒤 haptic를 둘러 고리 (lassoed)를 만들게 된다. 이것은 이중 바늘이라 가능한 것이다. “이러한 과정은 Hoffman pocket을 사용하여 진행하므로, 결막을 절개할 필요는 없어진다”는 것이 박사의 말이다. 이러한 Hoffman pocket은 서로 180도 각도로 반대편을 바라보는 형상을 취하며, haptic가 존재하는 위치에서 서로 겹쳐지는 양상을 띤다. 여기서 350 micron의 홈을 서로 180 micron 간격을 두고 만들게 된다. 이들은 후면으로 (posteriorly) 결막 아래에서 절개가 이루어지며, 이를 통해 공막 내부에 공간이 만들어지게 된다. 따라서 포켓 상부에 공막의 덮개가 만들어 지는 것이며, 봉합 매듭 (knot)을 그 아래에 위치시킬 수가 있다고 Dr. Hoffman는 특집