EyeWorld Korea December 2015 Issue

18 December 2015 EWAP FEATURE 소대이완 (zonular laxity)을감소 (dampen) 시키는 역할을 하기 때문”이라고 Dr. Cionni 는 설명했다. 환자의 동공이 확장되고 나면, 낭(capsular bag) 상에 조개모양 경계 (scallop edging)가 일어난 부분을 찾아야 한다. 특히 그는 “환자의 동공을 최대한 확장하여야 한다”고 말했다. “포셉 (forcept)으로 낭을 터트린 뒤 (breaking) 낭에 주름이 발생하는 현상이나, 렌즈가 약간 움직이는 현상이 관측된다면, 이것은 섬모체 소대가 약하다고 미루어 짐작할 수 있는 요인이 된다”고 Dr. Ahmed 는 말했다. 수동으로 capsulorhexis를 진행하는 경우, “낭 (capsule)의 찰흔 (striae) 을 찾고, capsulorhexis 도중 움직여야 하는 낭을 찾아야 한다.” 만일 수술 전 ACD (anterior chamber depth) 비대칭이 발생하거나, “지속적으로 눈의초점이맞지않는경우, 그리고일반적인 경우보다 상하로 초점을 맞추어야 하는 빈도가 더 높아지는 경우도 섬모체 소대가 약하다는 증거가 될 수 있다”고 Henderson 박사는 설명하고 있다. Ahmed 박사는 ACD 와는 별도로, 후방 (posterior chamber) 의 심도가 정상보다 더 깊은 경우도 섬모체 소대 결핍을 의심해 볼 수 있는 정황에 해당한다고 말하고 있다. Dr. Safran의 경우는 겉으로 드러나는 징후뿐만이아니라, 눈에보이지않는증상에 대해서도 우려가 된다고 말했다.. “외상이 존재하며, 90도 각도의 dialysisdialysis 가 관측되는 경우”, “섬모체 소대의 나머지 부분은 손상 (compromised)을 입었을 가능성이 높다. 개인적으로 수술 중에는 앞서 눈으로 관측한 것 보다는 감 (feel)에 더 민감하게 반응하는 편이다.” 수술중관리 렌즈 (lens)가 capsulorhexis 중 이동하는 (mobile) 경우, 잠재적으로 발생할 수 있는 합병증을 줄이기 위한 방안을 생각해야 한다. 낭 수축기 (capsule retractor), 낭 장력 고리 (CTR, capsular tension rings)를 사용하는 것도 가능한 방법이다. Dr. Ahmed는 CTR, 또는 capsule hook을 낭절제 (capsulotomy)인근에 위치시키는 방법을 권장하고 있다. “펨토 레이저를 사용한 capsulotomy 진행 중 수정체낭 이 느슨해 지는 경우, 여기 보이는 바와 같이 미세한 천공이 발생하거나, 레이저의 정렬이 제대로 이루어지지 않아 낭의 모서리 부분이 약화되어 있는 곳을 발견할 수가 있다. 이러한 부위는 나중에 파열이 발생하기도 한다.” Dr. Henderson의 경우는 CTR를 빈번하게 사용하는 편으로, 특히 섬모체 소대 dialysisdialysis가 2 시각 이상 이루어져야 하는 경우 꼭 사용하는 편이다. 그는 3-piece IOL을 사용하고, haptic 을 섬모체 소대의 약한 부분에 대는 것” 을 권장하고 있다. 3-piece IOL haptics은 1piece IOL 에 비해 “더 뻣뻣하며”, 따라서 렌즈의 중심선을 따라, 섬모체 소대의 취약으로 인한 영향이 더 잘 분산된다. Dr. Safran는 dialysisdialysis의악화를 방지하기 위해, 섬모체 소대에 스트레스를 가하지 않는 것이 무엇보다 중요하다고 말했다. “전체 구조에 스트레스를 가하기에 앞서 지지물을 삽입하는 것이 필요하다” 고 그는 조언했다. 이를 위해 그는 초기에 낭 수축기 (capsule retractor)와 같은 낭 (capsule) 지지 도구를 사용하며, CTR의 삽입은 “IOL 삽입 직전까지” 기다렸다고 수행한다고 한다. 그는 “phaco, 그리고 I/A 가 완료되기 전에는 절대로 CTR을 먼저 삽입하지 않는다”고 한다. Dr. Safran의 경우는 이와 같은 수술을 진행할 때에는 대부분 ZCB00 (Abbott Medical Optics, Abbott park III)을 낭 내 (in the bag) 에 사용하는 편이며, 여기에 곁들여 CTR 을 함께 사용한다. 또한 1 ~ 2 개소에 걸쳐 낭의 장력에 걸리는 곳에 봉합을 실시한다. (sutured capsular tension segment) (CTS) IOL의 촉지부를 공막 내에 고정시키는 경우, Aaren EC-3 PAL (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)를 즐겨 사용하며, 섬모체 고랑 (sulcus) 내의 촉지부를 포함한 광학 포집 (optic capture) 방식에서 근래에는 낭 (bag) 내에 렌즈를 삽입한 후, 이를 지지하도록 봉합선을 넣는 방식으로 전환하였다고 한다. 그는 토릭 (toric) IOL을 사용하지 못할 이유는 없다고 말했다. 단, 이를 위해서는 낭 자체에 손상이 없어야 하며, CTS를 통해 적절한 봉합 지지가 수술 완료 전에 (completing the case) 먼저 이루어져야 한다고 한다. Dr. Cionni의 경우도 단편 (single- piece) 아크릴 렌즈를 선호하고 있는데, 그는 그 이유로 “절개 부위가 작은 경우에도 삽입이 쉬우며, 낭 절제술을 통한 삽입도 어렵지 않은 것”을 들고 있다. 따라서 수술 과정에서 낭에 가해지는 스트레스가 줄어들게 되는 것이다. Dr. Ahmed 및 Dr. Cionni는 “모든 수술실 (every OR)”에는 CTR, iris hook 그리고 낭 수축기가 갖추어 져 있어야 한다고 말했다. MicroSurgical Technology (Redmond, Wash.) 낭 수축기는 “특수한 이중 루프 설계를 채용하여 외상없이 (atraumatically) 낭 내에 설치, 장 중심선에 지지력을 제공할 수가 있다”고 Dr. Ahmed 는 설명했다. 또한 낭 수축기는 CTR과는 달리 피층의 흡인 (cortical aspiration)에도 지장을 초래하지 않는다. dialysisdialysis가 한 시각 내외에 불과한 경우, “아무것도 할 필요가 없을 수도 있다”고 Dr. Cionni는 말했다. 그러나, “렌즈에 하자가 발생하는 경우, 섬모체 소대의나머지구역에비해 dialysis dialysis 가 특히 취약하다는 것을 의미한다. 따라서, 이러한 증례의 경우는 취급이 상대적으로 단순할 수가 있다.” 수술시고리를너무일찍설치하는경우, 그 뒤에 피층이 갇히게 되는 (trapping) 결과로 이어질 수가 있으며, 만일 dialysis 가 큰 경우 수축기 (retractor)나 CTS를 사용할 것을 Dr. Ahmed는 권장했다. (그는 후자의 기구를 발명한 장본인이기도 하다.) 링의 경우는 “중간 또는 심한 수준의 섬모체 소대 결핍이 발생한 경우에만 사용” 하도록 남겨 두어야 한다는 것이다. 또한 점탄성 수술 기기 (viscoelastic surgery device)의 사용은 “아무리 강조해도 지나치지 않을 만큼 중요하다”고 Dr. Cionni는 말했다. Hydrodissection의 경우, 섬모체 소대에 가해지는 스트레스를 줄여주는 역할을 한다. 이는 hydrodelineation 의 경우도 마찬가지인 경우가 많다. Dr. Henderson는 chopping기법을 사용하여 렌즈를 회전시키는 횟수를 가급적 줄일 것을 권장한다. 그의 경우는 capsulorhexis 후 “고 난도 시술의 진행을 용이하게 하기 위해” 후크를 설치하는 것을 선호한다고 한다. 봉합 (suturing) 이러한 증례에서는 항상 고리(ring) 을 봉합 (suture) 할 준비가 되어 있어야 한다. 이는 집도의의 판단으로 필요가 없을 것으로 생각될 시라도 마찬가지라고 Dr. Cionni 는 설명했다. “낭 (capsular bag) 의 경우는 회수 (salvage)가 가능한 경우가 대부분이다. 따라서 여기서 정말로 결정을 내려야 하는 부분은 CTR 또는 CTS를 봉합할 것인가의 여부이다.” “dialysis의면적이넓은경우 (4~ 5 시각 이상), 그리고 CTR이 봉합되어 있는 경우, 단기적으로는 단순히 CTR 만으로도 IOL을 Zonular issues - from page 16