EyeWorld Korea December 2015 Issue

14 December 2015 EWAP FEATURE 말했다. “CCC는전낭이길게찢어지거나, 둘레 방향으로퍼져나가는것을방지해준다.” 낮은 가시성, 그리고 빠르게 진행되는 팽대 백내장과 같은 수정체 관련 요인들, 낭 유착, CCC 기술에 어려움을 주는 모든 요인, 환자관련요인등이모두전낭파열의일차적 위험요인이된다. 전낭 파열이 실제로 발생하는 경우, “가장 먼저 취해야 하는 조치는 전낭 절개를 보호하는것이다.” Dr. Raviv는말했다. 박사에 따르면 방사상 확장을 방지하는 데에는 몇 가지 방법이 있다고 한다. 우선 한 가지는 반대편 끝까지, 반대방향으로 진행하는것, 25게이지가위를사용하는방법, can-opener 또는 부분 can-opener 방식으로 진행하는것등도예가될수가있다고한다. Dr. Raviv는 ‘Brian Little 레스큐 기법’ 을 즐겨 사용한다고 한다. 이 방법은 나름의 도박을 수반한다. “일반적으로 의사들은 한 가지 방법을 고집한다. 경우에 따라서는 (이러한방법을사용하더라도) 진행및방사상 확장이훨씬더심하게일어나기도한다.” 그는 말했다. Little 박사는 벡터 외력이 수평면을 벗어나지 못하도록 점탄 물질을 전방에 주입하는 과정을 통해, 플랩을 펴고, 이를 반대 방향을 잡아 당겨, 봉투나 종이를 찢듯 파열시키는방법을소개한바가있다. “개인적으로, 이러한 기법을 아주 많이 사용해 왔다.” Dr. Raviv는 말했다.” 이 기법은 우리 모두 스스로 배우고, 레지던트들에게도 가르쳐야하는것이다. “ 양측 백내장 (bilateral cataracts) 환자의 사례 중 하나에서, Dr. Raviv는 “마치 낭 절개술도중두개의파열이발생한형상으로” 두개의반원 (semicircles)을만들어내었다. Dr. Raviv는 이러한 경우 3 피스 렌즈를 사용하고 있다. 박사에 따르면 이들 렌즈는 삽입시 추가적인 선택지가 있다고 한다. 예를 들어, 만일 파열이 확장된다면, 홍채 마찰의 위험을 최소화하면서 IOL을 섬모체 고랑에 삽입할수가있다. 2차 전낭 파열의 경우는? 2차 파열이라 함은 수술의가 낭절개 단계를 완료한 다음에 일어나는파열을말한다. APACRS 연례 회의를 단 일주일 앞둔 시점에서 Dr. Raviv가 펨토초 레이저를 사용해 치료한 증례에서도 2차 파열이 발생하였었는데, 이와 같이 2차 파열이 발생하는 경우 수술의가 취하여야 하는 조치는 항-트램폴린 기법을 실시하는 하는 것이다. 즉, OVD 하에서 I/A를 실시하고, 파열 구역은 그대로 유지되도록 방치하는 것이다. 안구에서 나오기 전, 전방을 OVD로 채운다. 여기서, 낭을 평면 (planar) 위치로 유지하는 것이매우중요하다. 이 경우, 토릭 IOL을 이식한 뒤 Dr. Raviv 는 OVD를 제거하기에 앞서 절개창의 기질 수화를 하였다. 이것은 다시 한 번, 트램폴린 현상을 피하기 위한 것이었다. OVD 제거 절차는매우신중하게진행되었다. “이단계에 접어들면 좀 더 공격적으로 OVD를 제거하려 들기도 한다.” 박사의 말이다. “확실을 기하기 위해간간이계속수화시키고있다.” 마지막으로, 완전한 방수 봉합을 실현하고, 수술 후 트램폴린이 발생하는 일을 막기위해, Dr. Raviv는 ReSure 안과용봉합제 (Ocular Therapeutix, Inc., Bedford, Ma.)를 사용하였다. 이와 같은 항-트램폴린 기법은 문제의 발생을 방지하기 위해 의사가 선택할 수 있는 방법이된다. 펨토초 레이저의 사용으로, 낭절개술 역시 어느 정도 변화가 생겼다. 이 레이저는 백내장 수술을 위해 개발되었지만 카데버 안구의경우, 레이저낭절개술의효과는훨씬 강하게나타났다. 이어, 2014년 Robin G. Abell 박사 및 그 연구진이 한 논문을 발표하였는데, Dr. Raviv 에 따르면 이들의 논문은 안과학계 전체를 충격에 빠뜨렸다고 한다[8]. 당시 논문에서는 레이저 낭 절재술을 실시한 경계면이 톱니 모양으로 되어 있는 안구의 사진이 공개되었는데, 이러한 패턴이 안구의 구조에 손상을 미친 것으로 결론에 제시하였다. 그럼에도 불구하고, Dr. Raviv는 새로운 레이저 기술과 소프트웨어의 업데이트를 통해 레이저 낭 절개 기술도 많은 발전을 이룩하였다고언급하고있다. “결론적으로 말하자면, 전낭 파열은 관리가가능한현상이다.” Dr. Raviv의말이다. “우리는 이와 관련한 고위험 상황에 대해 촉각을 곤두세워야 한다. Brian Little 기법이나, 25 게이지 가위를 사용하여 후방으로 진행하는 기법 등 일부 기법을 사용할 시에는 항-트램폴린 기법을 사용하여 진행 횟수를 줄이고, 최소한 굴절도 측면에 있어서도 정상적인 결과를 얻을 수 있도록 해야할것이다. “펨토초 레이저 파열은 수동식 수술에서의 비율에 근접하고 있으며, 고 위험 수술이 예측될 시 이를 사용하는 것이 바람직하다.” Dr. Bellucci는 또한 카데버 안구에 비교하여, 실제 살아 있는 환자의 안구에서는 임상적으로 레이저 낭 절재 강도가 상대적으로 약하게 나타나는, ’놀라운 결과’ 에 대해 다음과 같이 설명하고 있다. “만일 수술 중이나 전낭 절개 중 조금이라도 안구가 움직인경우조사된레이져중일부는어긋날 수 있다. 이것은 취약성 발생 원인이 될 수가 있다. 또한카데버안구에서는찍어놓은점이 움직이지 않는다는 점도 중요하다. 따라서 펨토초 레이저를 대상으로 하는 도킹 절차를 개정할필요가있다.” “여기서 한 가지 흥미로운 사실은, 펨토 카데버 대상 최초 연구에서, 이들이 더 강한 전낭절개를 보이고 있다는 점이다.” 또한, 개인적으로는 새로운 소프트웨어를 통해, 낭의경첩(hinge) 부분을볼수있었던경우도 몇 번 있었다. 이것은 반드시 확인해 보아야 하는 부분이다. 이 시점은 여러분의 시술이 성공하였다고 생각하는 바로 그 시점으로, 모든 것이 잘 되었다고 방심하는 시점이다 보니이러한일이벌어지는것이다.” EWAP References 1. Mackool R. Infusion misdirection syndrome. J Cataract Refract Surg. 1994;20:99. 2. Lau OC, Montfort JM, Sim BW, Lim CH, Chen TS, Ruan CW, Agar, A, Francis IC. Acute intraoperative rock-hard eye syndrome and its management. J Cataract Refract Surg . 2014 May;40(5):799-804. 3. Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, Tasaka Y, Shiraishi A, Uno T, Sadamoto M, Minami N, Naganobu K, Ohashi Y. Disruption of the posterior chamber–anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast- enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4): 465-470. 4. Ikeda T, Sato K, Katano T, Hayashi Y. Surgically Induced Detachment of the Anterior Hyaloid Membrane From the Posterior Lens Capsule. Arch Ophthalmol . 1999;117(3):408-409. 5. Sorensen T, Chan CC, Bradley M, Braga- Mele R, Olson RJ. Ultrasound-induced corneal incision contracture survey in the United States and Canada. J Cataract Refract Surg . 2012 Feb;38(2):227-33. 6. Assia EI, Apple DJ, Tsai JC, Morgan RC. Mechanismof Radial Tear Formation and Extension after Anterior Capsulectomy. Ophthalmol . April 1991;98(4):432-437. 7. Marques FF, Marques DM, Osher RH, Osher JM. Fate of anterior capsule tears during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2006;32: 1638-1642. 8. Abell RG, Davies PE, Phelan D, Goemann K, McPherson ZE, Vote BJ. Anterior capsulotomy integrity after femtosecond laser-assisted cataract surgery. Ophthalmol . 2014 Jan;121(1):17-24. Editors’ note: Dr. Raviv has financial interests with AMO and Bausch + Lomb (Bridgewater, NJ). None of the other doctors declared relevant f inancial interests. CSCRS - from page 13